Catégorie : Santé Publique

avant le jeudi 4 novembre 2021

Séminaire « Bureaucraties sanitaires et sociales » : compte-rendu des trois séances

Séminaire

« Bureaucraties sanitaires et sociales »

Coordination scientifique

Marianne Berthod, Christine Le Clainche, Séverine Mayol, Jean-Luc Outin

Compte-rendu de la première séance du séminaire organisée le 12 janvier 2021 : « Observation du secteur sanitaire et social : y a-t-il des facteurs favorables au développement d’une organisation bureaucratique dans le secteur sanitaire et social ? »

Ce séminaire en trois séances vise à préparer un appel à contribution pour la publication d’un numéro thématique de la Revue française des affaires sociales. Cette première séance a rassemblé une soixantaine d’auditeurs grâce aux outils de visioconférence. Aurore Lambert, secrétaire générale, ouvre la séance en rappelant tout l’intérêt de la revue pour ces questionnements et présente le calendrier prévisionnel de préparation du dossier thématique :

Date de réception des articles dans leur première version au 4 novembre 2021 ;
Examen par le comité de lecture le 14 décembre 2021 ;
Examen des articles dans leur seconde version au 7 février 2022 ;
Livraison du numéro en juin 2022.

Jean-Luc Outin, co-coordonnateur du dossier thématique, introduit les questionnements qui ont sous-tendu la construction de ce séminaire, en commençant par dessiner les contours de l’objet des discussions.

Si plusieurs acceptions du concept de bureaucratie co-existent, les éléments qui les rassemblent évoquent une forme d’organisation caractérisée par la « neutralité » des agents, l’existence d’une chaîne hiérarchique et l’application de règles assurant le respect de principes fondamentaux des États modernes (garantie des droits individuels, égalité devant la loi, etc.).

Les transformations actuelles, liées aux évolutions technologiques et aux dynamiques d’externalisation, conduisent sans doute plus à une transformation des formes bureaucratiques qu’à leur disparition pure et simple. De même, les formes nouvelles de management des agents associées à des modalités d’évaluation des actions, entraînent souvent des interrogations sur leur pertinence pour apprécier performance et efficacité. Ainsi, les processus d’élaboration des règles qui organisent les politiques sanitaires et sociales et qui structurent les mesures de leur performance peut être questionnée. En effet, le « design » des interventions, qu’elles relèvent du domaine de la santé ou du social, implique des arbitrages multiples qui peuvent se déclinent en autant de règles creusant un écart entre les destinataires de l’action publique et les finalités de ces dernières. La dimension procédurale de l’intervention (justificatifs à fournir, délais de traitement des dossiers, etc.) semble contradictoire avec le fait que les destinataires de ces politiques sont souvent des personnes vulnérables dont les situations sont complexes, instables ou urgentes.

Jean-Luc Outin conclut en rappelant que cette première séance devrait permettre d’entamer le travail de réflexion autour notamment des facteurs favorables au développement d’une (nouvelle) organisation bureaucratique dans le secteur sanitaire et social. Il donne ensuite la parole à Jean-Marc Weller (LISIS, CNRS / Université Gustave Eiffel, Paris).

Jean-Marc Weller propose une intervention permettant de dresser un portrait de la bureaucratie en tant qu’objet de recherche « indémodable ». Dans son intervention intitulée « Trois considérations sur les bureaucraties sociales », il propose une cartographie des recherches disponibles qui met en avant notamment la diversité des approches scientifiques de la bureaucratie. Après avoir rappelé combien ce concept est en réalité difficilement définissable du fait de la diversité des institutions sociales et sanitaires étudiées et du foisonnement des travaux ancrés dans de nombreuses disciplines, Jean-Marc Weller met en avant ce qu’il considère comme des traits caractéristiques dans les travaux de recherche sur cet objet glissant qu’est la bureaucratie, permettant de la définir comme une organisation qui se structure autour de trois tensions :

La bureaucratie comme organisation. Les premières réflexions sur ces formes d’organisation insistent sur la volonté de transparence et la présentation de soi en tant que structure donnant corps aux principes des États modernes. Mobilisant des photographies d’époque, Jean-Marc Weller illustre l’importance pour chacun, en tant qu’agent ou usager, de tenir sa place. L’organisation bureaucratique est un modèle garantissant l’égalité de traitement, tout en légitimant la suprématie de l’institution sur l’individu.
La bureaucratie comme mode de coordination. La progression des travaux sur les bureaucraties et la diversité des approches disciplinaires ont contribué à enrichir les réflexions en mettant notamment en avant la question des relations, de la place de l’usager et de l’individualité. Les travaux soulignent une évolution des configurations du lien avec l’usager, d’un objet général de droit à la personnalisation des allocations.
La bureaucratie comme système d’écriture. La dernière tension qui permet de délimiter les contours d’une bureaucratie tient dans la dynamique de consignation des actes qui les traverse. Ce sont les travaux en histoire, tant médiévistes que modernistes, qui illustrent cette structuration des bureaucraties autour de la mise en écrit de leur existence. Le leitmotiv étant de « garder la trace », les archives bureaucratiques donnent corps et matérialisent ces organisations, leurs fonctionnements et ajustements divers.

Jean-Marc Weller conclue en expliquant que ce sont ces trois configurations qui permettent d’appréhender les facteurs favorables à l’organisation bureaucratique.

La parole est ensuite donnée à Henri Bergeron (Centre de sociologie des organisations, CNRS / Sciences-Po, Paris) et à Patrick Castel (Fondation Nationale des Sciences Politiques, Paris) qui présentent une recherche menée au cours de la vague Covid-19 du printemps 2020. Leur intervention intitulée « Covid 19 : le gouvernement contre les bureaucraties sociales ? » propose de comprendre les leviers de la cohésion sociale et professionnelle qui a pu être constatée dans les hôpitaux au cours du confinement du printemps 2020 et qui se démarque des transformations des bureaucraties sanitaires documentées par les travaux scientifiques de ces dernières années. La crise sanitaire a rompu avec les logiques en cours et notamment avec trois dimensions : la stratification complexe de l’hôpital, le phénomène d’agencification et le pilotage politique de la santé.

Les travaux en sociologie et science politique ont souligné un rapport ambivalent des médecins à l’égard des hôpitaux qui le voient comme un lieu crucial du pouvoir tout en affichant de la méfiance face à ces grandes organisations. Toutefois, les hôpitaux ne sont pas des bureaucraties weberiennes typiques car les médecins ne disposent pas de l’autorité hiérarchique et n’obéissent pas à des règles fixées par l’organisation. Au cours des trente dernières années, les outils de quantification, les indicateurs et autres instruments de pilotage du New Public Management ont contribué à renforcer cette division des rôles entre les rôles des médecins et ceux de la direction et de l’autorité hiérarchique. En parallèle de cet éloignement grandissant entre médecin et détenteur de l’autorité hospitalière, les hôpitaux ont été la scène d’un processus d’autonomisation des soins infirmiers dont le parangon est la création de la qualification de « pratiques avancées », singularisant une partie non négligeable des missions de l’infirmières de la tutelle du médecin.

Si l’on manque de travaux récents qui feraient une analyse organisationnelle pour voir les rapports de pouvoir au cœur des hôpitaux, il n’en reste pas moins que l’on peut conclure à la transformation des hôpitaux en « usine à soigner ». Les hôpitaux sont devenus des agences du soin, au sein desquels anticipation et gestion des risques paraissaient durablement éloignés. Ce phénomène d’agencification a également conduit les hôpitaux, et leurs personnels, à devenir l’outil de politiques nationales de santé.

La crise sanitaire du printemps 2020 a, en un laps de temps très court, contribué à remettre en cause ces évolutions de la bureaucratie hospitalière.

Le champ organisationnel de la santé est saturé d’organisations (agences, hauts conseils, ordres, organismes de recherche dédié, sociétés savantes, etc.) en partie afin d’assurer des mécanismes de prise de décisions en situation d’incertitude. Or les outils bureaucratiques conçus pour piloter ce genre de crise n’ont pas été mobilisées par le gouvernement. En effet, celui-ci a choisi de créer de nouvelles organisations telles que le conseil scientifique ou encore le comité sur la vaccination.

En suivant l’hypothèse de Crozier sur le cercle vicieux bureaucratique, on peut penser que la croyance selon laquelle la création d’organisations ou la mise en place de technologies vont permettre d’assurer la coordination avec rapidité et agilité ont présidé à ce choix politique, au détriment de l’activation du plan pandémie grippale ou du recours aux cellule de crise. Or ces nouvelles organisations ne sont pas connectées aux structures administratives en charge du pilotage bureaucratique, notamment. Les chercheurs prennent en exemple le conseil scientifique. Celui-ci, qualifiée par Luc Berlivet de formation « élitaire » rassemble des professeurs hospitaliers, essentiellement parisiens et spécialisés dans les maladies infectieuses, l’épidémiologie, etc. au détriment en particulier de la santé publique. La morphologie de ce conseil scientifique s’avère en opposition avec celle des personne qui conçoivent et pilotent les politiques de santé publique. Le contact privilégié de ces médecins, membres du conseil scientifique, avec les patients et leur famille a contribué à élaborer, en période de sidération collective, une vision catastrophique de la situation. Le difficile démarrage de la campagne de vaccination illustre ce décalage constaté entre d’une part les représentations médicales de lutte contre un virus et le pilotage d’une action nationale et massive de santé publique.

Au cours des semaines, le conseil scientifique perd de son hégémonie et c’est notamment la décision de rouvrir les écoles le 21 avril 2020 qui marque la distanciation du politique et du médical. La gestion de la crise devient plus interministérielle, avec notamment l’entrée en scène du ministère de l’Intérieur et lien entre triumvirat et conseil scientifique se relâche.

Du côté du terrain, à l’hôpital, on constate une forte mobilisation autour d’une dynamique de coopération pilotée par la dévotion et l’éthique du soin. Les professionnels de santé se sont organisés et ont résisté face à l’épidémie grâce à la dimension collective de leur pratique. L’hégémonie médicale qui s’est installée via la création du conseil scientifique a permis de desserrer l’étau bureaucratique : les contraintes budgétaires ont été provisoirement suspendues, l’organisation managériale s’est rendue au main des médecins en privilégiant l’auto-organisation des équipes médicales, la compétition entre services et entre établissements s’est éteinte du fait de la déprogrammation de l’essentiel de l’activité hospitalière et de la fermeture (ou parfois de la réquisition) des établissements privés.

Henri Bergeron et Patrick Castel concluent que ce sont les conditions de relâchement de la bureaucratie durant la crise sanitaire du printemps 2020 qui ont permis de faire émerger des solutions et de faire face dans un contexte singulier où les professionnels de santé étaient pris dans des rapports paradoxaux, entre travail de coopération autour des malades et compétition acharnée pour trouver des protocoles de soins.

La parole est ensuite donnée à Christine Daniel (inspectrice générale des affaires sociales, Paris). Elle fait part de son expérience de travail au sein d’une institution bureaucratique et ouvre son propos en rappelant qu’elle intervient ici en son nom propre et ne s’appuie que sur sa propre expérience. Christine Daniel explique que si les chercheurs perçoivent la bureaucratie comme une organisation, elle la perçoit, en tant que professionnelle, comme une instance de production de textes et de lois et comprend que les bureaucraties puissent renvoyer l’impression d’un fonctionnement illisible. Les bureaucraties sociales s’inscrivent dans une double incarnation : à la fois par les dispositifs qui résultent des textes et par les acteurs qui les mettent en œuvre. Elle illustre son propos en s’appuyant sur les politiques sociales en faveur du travail des personnes porteuses de handicap. Le nombre d’institutions intervenant est tellement important que les personnes concernées ne s’y retrouvent pas, alors qu’elles sont supposées construire un projet de vie dans le dossier de demande de la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé. Ce constat est aggravé par le fait que chaque institution produit à son tour des dispositifs. Ce cercle vise à répondre aux besoins identifiés, mais Christine Daniel constate que la superposition des dispositifs nouveaux sur l’existant participe à complexifier, pour les usagers, les démarches et le recours aux dits-dispositifs. Face à ce constat, les bureaucraties tentent de développer des coordinations, par la création d’agences ou de postes spécifiques, mais cette coordination a un coût, ne serait-ce qu’en temps de travail des fonctionnaires qui se réunissent lors des tables de concertation, par exemple. Ce coût va peser sur les moyens (matériels, financiers et humains) alloués aux dispositifs. Elle conclue en soulignant que ce qui caractérise la bureaucratie sociale, c’est l’absence de marge de manœuvre conférée aux acteurs, a priori liée à un manque de confiance entre les instances décisionnelles et les lieux de mise en œuvre.

Des échanges riches ont suivi ces trois présentations, échanges qui ont permis notamment de mettre en lumière le rôle des « chiffres » dans lors de la crise sanitaire du printemps 2020, leur dimension socialement construite et leur valeur politique.

Compte-rendu de la seconde séance du séminaire organisée le 5 février 2021 : « Observation du secteur sanitaire et social : y a-t-il des facteurs favorables au développement d’une organisation bureaucratique dans le secteur sanitaire et social ? »

Cette seconde séance qui a rassemblé 35 personnes s’est également tenue en distanciel. Christine Le Clainche en sa qualité de coordinatrice du dossier thématique à venir ouvre les présentations en proposant un retour sur les échanges tenus lors de la première séance. Elle rappelle ensuite que cette seconde séance propose d’explorer la question des nouvelles formes de management des politiques sociales ou sanitaires et sociales et d’interroger l’existence d’un rapport plus distancié aux bénéficiaires par le biais de l’appropriation de normes de gestion et d’indicateurs de performance. Après avoir présenté les trois intervenants, elle donne la parole à Marie Mallet, responsable au centre communal d’action sociale (CCAS) de Paris, qui présente une évaluation des appartements Tremplin, un dispositif d’hébergement « en diffus » : dans des appartements autonomes. Marie Mallet explique que les conclusions de cette évaluation intéressent directement nos réflexions. En effet, l’évaluation du dispositif met en lumière la capacité des acteurs à jouer avec les règles institutionnelles, les contraintes budgétaires et matérielles, au-delà des questions de performance.

Tout d’abord, les normes de fonctionnement qui prévalent dans les centres d’hébergement n’ont guère de sens lorsque l’hébergement se fait dans des appartements éclatés. Elle donne l’exemple des règles encadrant les visites ou encore la gestion du courrier. Lors de l’évaluation, les entretiens réalisés auprès des familles pointaient clairement combien la question du règlement posait problème pour elles. Il apparaît donc nécessaire de concevoir un environnement réglementaire spécifique au type d’hébergement. Marie Mallet donne l’exemple du changement d’ampoule : si une ampoule est défectueuse, il faut réaliser une demande auprès de l’économat du centre d’hébergement de référence afin que le service de maintenance intervienne…

Ensuite, le type d’appartements captés auprès des bailleurs afin de réaliser ce projet d’appartement tremplin ne correspond en réalité pas aux besoins réels des usagers. En effet, du fait de l’évolution de la population demandeuse d’hébergements sociaux, les bailleurs cèdent au dispositif des appartements de grande taille, conduisant à imposer la cohabitation de plusieurs familles. Cette cohabitation est rendue nécessaire par les contraintes budgétaires afin notamment de maîtriser les coûts auprès du financeur principal. Cette cohabitation forcée engendre de nombreux problèmes et soulève autant de questions, jusqu’à parfois remettre même en cause le dispositif. Marie Mallet donne notamment l’exemple des règles parentales propres à chaque famille, ou encore des difficultés pour les enfants à recevoir des amis d’école, etc. Certaines familles ont refusé d’accéder à ces logements, préférant garder un espace privé, aussi petit était-il en centre d’hébergement.

Enfin, les critères de sélection des publics orientés dans ces appartements tremplins remettent en cause le principe d’inconditionnalité qui prévaut en théorie dans les centres d’hébergement. En effet, les familles doivent disposer d’une relative autonomie financière et se trouver dans une situation administrative stable. Ces familles se trouvent alors prises dans un dispositif d’accompagnement social, forcées à cohabiter alors même qu’elles ont les capacités financières et administratives d’occuper un logement autonome dans le parc social conventionnel. C’est donc bel et bien la pénurie des logements sociaux qui conduit ces familles dans ces dispositifs d’hébergement.

L’évaluation a permis de passer un point de bascule en permettant au dispositif de s’émanciper de contraintes endogènes, et de produire un nouveau paradigme de l’intervention. D’autant plus que l’évaluation a démontré que ce type de dispositif de dispositif avait un coût inférieur à une place en centre d’hébergement, tout en questionnant la manière même dont on prend en compte la réalité du fonctionnement de ces services.

Les travailleurs sociaux ont saisi dès le début de l’expérimentation la nécessité d’adapter le règlement et leurs méthodes de travail. Du côté professionnel, si les tensions entre les familles ont été vécues comme insolubles, les conditions de travail ont en revanche été perçues comme plutôt favorables.

La parole est ensuite donnée à Gabriel Vommaro, chercheur à l’IDAES-UNSAM à Buenos Aires, qui intervient pour présenter ses travaux au sujet d’une bureaucratie qualifiée de « paraétatique » mise en œuvre à partir des années 2000 en Argentine. Gabriel Vommaro commence par expliquer le cadre politique de l’Argentine afin que les auditeurs puissent comprendre les conditions d’émergence et de réalisation de ces bureaucraties paraétatiques. Il décrit le programme El Estado en tu barrio (L’État dans ton quartier) qui consiste à installer des guichets de proximité dans chaque quartier. Ce programme a été conçu dans une sorte de chaos politique continu sur une durée de quatre ans allant d’un gouvernement péroniste (de gauche) jusqu’à sa mise en place par un gouvernement de droite. L’objectif de ce programme était de répondre à la demande sociale en améliorant l’accès aux droits.

Gabriel Vommario s’est intéressé plus spécifiquement au processus de production du Welfare par des activistes, des dirigeants de quartier, des médiateurs, etc. tous pris dans une double dynamique identitaire : à la fois gestionnaire de politiques sociales et porte-parole des habitants. Leur positionnement et leurs statuts sont précaires, tant administrativement, politiquement que financièrement.

Les guichets sont nomades et tenus par des acteurs ancrés dans les réalités territoriales qui partagent le travail avec « des bureaucrates des rues », qui sont eux éloignés des besoins du terrain. L’efficacité du dispositif est extrêmement difficile à évaluer d’une part car l’Argentine traverse des cycles économiques instables, réduisant la capacité des programmes sociaux à faire sortir les populations de la pauvreté et d’autre part car les résultats des évaluations menées par les conseillers ministériels du gouvernement précédent sont restés secrets. L’accès au droit en revanche semble avoir été amélioré par la mise en place de ces guichets de rue. C’est notamment vrai pour les programmes d’action publique stables, mais moins pour les opérations ponctuelles.

Gabriel Vommaro conclut sur l’idée qu’une forme de street level bureaucracy, censée exprimer des marges de manœuvre étendues des « travailleurs sociaux », permet de répondre en partie à la demande d’aide sociale de populations pauvres, tout en inscrivant ces acteurs dans des statuts professionnels incertains, faits de tâches imprécises qui génèrent une forme d’instabilité et d’insécurité quant à la distribution de l’aide.

La parole est ensuite donnée à Stéphane Bellini, maître de conférences en sciences de gestion, à l’IAE de Poitiers (école universitaire de management), qui étudie la mise en œuvre de la bureaucratie au plus près du terrain, par les acteurs eux-mêmes. Ses propos s’appuient sur des enquêtes réalisées au sein d’organisations du secteur social et médico-social de l’ancienne région Poitou-Charente. L’objet de son intervention est de montrer comment les acteurs se sentant pris dans un carcan réglementaire bureaucratique cherchent des marges de manœuvre.

Après avoir rappelé que le projet de l’idéal bureaucratique était la rationalisation des processus et la suppression de l’arbitrage des chefs, Stéphane Bellini présente les 14 principes d’administration générale décrit par Fayol en 1916. Il insiste sur la qualification organisationnelle de la bureaucratie en opposition à sa connotation contemporaine négative. Il poursuit en présentant le phénomène d’agencification du secteur sanitaire, social et médico-social. Ce phénomène suppose des financements qui s’organisent autour d’indicateurs, de certifications, de labellisations, etc., qui aboutissent à une harmonisation des pratiques et des outils de gestion de toutes ces organisations (associations, agence régionale, nationale, etc.). Ce phénomène d’agencification et l’essor des outils de gestion contribuent à produire des normes et une multiplicité de règles. Ces outils de gestion qui se développent à tous les niveaux sont, dans un postulat fonctionnaliste, la traduction de la règle en action et visent à normaliser les comportements des agents. Cependant, sur le terrain, on constate qu’il n’y a pas d’absolu et que si une partie des règles sont effectivement appliquées, un certain nombre ne le sont pas. En s’intéressant aux vécus, on observe beaucoup de nuances qui expliquent le fait que la bureaucratie aujourd’hui soit perçue de façon négative. Les raisons de ce sentiment peuvent se résumer en six facteurs :

le sentiment d’absence de marge de manœuvre,
la lourdeur de l’empilement des règles ,
le décalage entre le travail prescrit et le travail réel,
la perte de sens,
le déploiement d’outils inadaptés,
les paradoxes entre les attendus formels (caractérisés par les fiches) et la réalité des tâches informelles (« tout ça [ce qui est informel] ne pourra pas tenir [dans la fiche] ».

Face à ces contraintes et ces paradoxes, Stéphane Bellini montre que les agents ont des capacités d’appropriation liées notamment aux capacités des travailleurs de s’approprier leur poste. En effet, il rappelle que sans utilisateurs, il n’y a pas de règle et qu’au sein des bureaucraties, les règles se confrontent systématiquement aux actions des individus (Gouldner, 1954 ; Crozier et Friedberg, 1977 ; Bernoux, 1982 …).

Stéphane Bellini décrit alors la façon dont les agents de ces organisations locales créent leurs marges de manœuvre pour répondre aux limites qu’ils dénoncent. Ils développent des solutions « clandestines » pour résorber le décalage entre le travail prescrit et le travail réel, ils instrumentalisent les règles et les outils. Dans des situations nécessitant une réaction rapide, ils reconfigurent spontanément le cadre organisationnel. En identifiant les zones de libertés, ils parviennent à (re)créer du sens.

Stéphane Bellini observe que cette appropriation des règles normatives est notamment possible grâce aux espaces de discussion qui sont des lieux de régulation des prescriptions. Ces espaces de discussion ont pour objet principal le travail réel et constitue des espaces de management du travail, permettant de réguler de manière conjointe l’activité.

Il termine sa présentation avec l’exemple du télétravail contraint par la situation sanitaire du printemps 2020 et la manière dont les espaces de discussion créés dans les entreprises ont permis de trouver des moyens de régulation du travail à distance, par la diffusion de bonnes pratiques par exemple ou encore le développement des équipements matériels et immatériels.

Il conclut sur l’importance de ces espaces de discussions pour reconnaître la valeur de l’expertise du « faire », pour transformer les solutions « clandestines » en solutions officielles ou encore pour formuler des prescriptions réalisables. Cela permet in fine d’éviter l’émergence d’un schisme entre « ceux des bureaux » et « ceux des ateliers », en engageant et maintenant un dialogue autour des intérêts partagés. Cependant, ces espaces de discussion qui permettent finalement de transcender les sentiments et effets négatifs du carcan bureaucratique ne sont possibles que dans certaines situations (adhésion des dirigeants, management encourageant, volonté de discuter…). De même, ils ne sont jamais un palliatif au manque de moyens.

Compte-rendu de la troisième séance du séminaire organisée le 9 mars 2021 : « Usagers des organismes sanitaires et sociaux d’aujourd’hui et situation des personnels. Les politiques publiques sanitaires et sociales mises en œuvre de façon bureaucratique atteignent-elles leurs publics ? »

La troisième et dernière séance du séminaire souhaitait mettre la lumière sur les usagers afin d’appréhender l’impact de la bureaucratie sanitaire et sociale et de ses transformations sur la mise en œuvre effective des droits, mais également sur leurs expériences en tant qu’usager ou patient. La séance, qui s’est là aussi tenue en distanciel, a rassemblé autour de ces questionnements 33 participants.

Jean-Luc Outin ouvre la réflexion par un rappel des deux séances précédentes et une présentation des objectifs de cette troisième séance, en soulignant le rapport paradoxal des Français vis-à-vis de la protection sociale. En effet, les Français montrent un grand attachement à notre système de protection sociale, tout en critiquant abondamment l’administration des prestations et des services. Nos concitoyens méconnaissent les difficultés du fonctionnement des organisations gestionnaires confrontées à des impératifs contradictoires : gérer la diversité des publics et des situations et la multiplicité des règles en maintenant un coût réduit ; faire du « sur mesure » pour les populations fragiles ; aller vers des populations peu ou mal connues, verser le « juste droit » malgré l’instabilité des situations familiales et professionnelles, etc.

La parole est donnée au docteur David Morquin, chef de service des Maladies Infectieuses et Tropicales au CHU de Montpellier et docteur en Science de Gestion (Management des Systèmes d’Information). Il explique que la mise en place du dossier patient informatisé dans les services hospitaliers a généré une forme de défiance auprès de ses confrères, notamment vis-à-vis de la modification des pratiques professionnelles que ces logiciels entraînent. L’un des leitmotivs de l’informatisation du dossier patient a été la diminution estimée à 12,5% des erreurs médicales de prescription. Or, cette estimation ne tient pas compte des nouvelles erreurs que l’informatisation entraîne et qui peuvent être liées à un problème d’interface homme/machine, limite du logiciel face aux cas complexes ou navigation peu ou pas intuitive (couleur des cases, des croix, etc.).

Un second argument en faveur du développement du dossier patient informatisé était le gain de temps. Or le déploiement massif de ces logiciels a entraîné en réalité une augmentation du temps passé par les médecins à saisir les données dans le dossier (de 16% à 28% du temps médical).

David Morquin explique que ces logiciels ont des finalités qui entrent en contradiction avec les finalités du professionnel. Les médecins ont besoin de texte libre qui permet la nuance, le traitement des informations ambigües ou contradictoires quand le logiciel propose des données structurées répondant aux finalités de l’administration ou de la recherche et des statistiques (extraction des bases de données standardisées).

Ces constats ont amené David Morquin à questionner l’utilité réelle du dossier informatisé quand, un an après son déploiement, la moitié des utilisateurs considère l’outil comme inadapté à leurs pratiques (chiffre CHU de Montpellier). Il souhaitait appréhender les mécanismes qui permettraient d’améliorer l’adhésion des professionnels et de limiter les erreurs. Pour ce faire, il a réalisé au cours de son doctorat une recherche-action visant à réfléchir au moyen d’institutionnaliser la construction de l’usage du numérique à l’hôpital.

En s’appuyant sur une erreur (misfit induit par un manque de données initiales) liée au suivi du dépistage de la surdité d’un nouveau-né, il montre qu’il faut 13 mois et 11 actions pour rétablir une situation médicale satisfaisante. Il décrit les conséquences du misfit initial et montre les limites de l’outil dans la gestion des événements qui se produisent en cascade. Il en conclut que le principal problème se concentre dans l’adéquation de l’outil numérique aux concepts d’usage dans le milieu médical. Le design informatique doit rendre les affordances perceptibles dans la technologie. David Morquin considère après cette expérience que c’est la somme des ajustements qui permet la correction du misfit initial. Il conclut en expliquant que ces tensions sont liées en grande partie à un problème structural. En effet, personne dans les hôpitaux n’a pour mission de garantir l’adéquation des outils avec la stratégie santé des établissements. Il n’y a pas d’interface ou de médiateur qui traduise les besoins des professionnels de santé, des professionnels de la recherche aux entreprises qui produisent les outils numériques.

Après un échange avec l’auditoire autour de questions éthiques (accessibilité, connaissance des patients de leurs droits, etc.), la parole est donnée à Philippe Warin, PACTE, Université de Grenoble / Sciences Po Grenoble, Grenoble.

Philippe Warin souhaite proposer une réflexion plus générale sur l’usager face aux bureaucraties. Il ouvre son propos en soulignant les transformations endémiques des professions des secteurs sanitaire et social. Ces métiers sont en tension du fait de difficultés de recrutement, de fidélisation et des évolutions générale des formes d’emploi. Il y voit la conséquence de la libéralisation des politiques sociales et sanitaires à la suite du traité de Lisbonne. Le recours à des délégations de service, à des contractualisations via des prestations, etc., conduit les acteurs à privilégier des situations d’action favorables. Ainsi, on voit se développer des processus de sélection des publics visant à améliorer les « scores » de ces organismes. Les bureaucraties doivent, selon lui, se transformer pour faire face à l’arrivée dans les domaines qui nous intéressent de toutes ces nouvelles structures, plus ou moins fiables, plus ou moins mercantiles, etc. Philippe Warin décrit notamment ces structures qui se positionnent en médiateur, sur la base des critiques récurrentes adressées aux administrations, vendent leurs services aux usagers et usagères sans garantie des résultats ou de leurs compétences à dénouer des situations complexes.

Il poursuit ses réflexions en abordant le phénomène du non-recours pour non-demande intentionnelle. Il estime que ces non-demande intentionnelle interroge les démocraties contemporaines et la manière dont l’offre publique est construite. Ce n’est pas tant la critique du système administratif de mise en œuvre que celle du système politique de décision qui est à l’œuvre, mais c’est bien la définition de l’offre qui pose problème à des destinataires, prêts à s’en passer et à renoncer à leurs droits.

Philippe Warin poursuit en soulignant tout l’intérêt d’un dossier thématique sur ces questions, dossier qui viendra poursuivre les interrogations du n°2020-4 qu’il a coordonné avec Olivier Giraud[1]. Il insiste sur le fait qu’il ne faudrait pas produire un dossier critique, à charge contre les bureaucraties, mais articuler une réflexion sur les conséquences des processus technocratiques qui gèrent les décisions. Il conclut en soulignant l’actualité de ces questionnements en pleine épidémie, et l’importance d’évoquer la crise de confiance dans les processus décisionnels qui semblent perdre de vue l’intérêt du public pour favoriser les besoins matériels et les attentes normatives.

La parole est ensuite donnée à Héléna Revil, responsable de l’Odenore, Laboratoire de Sciences sociales PACTE, Université Grenoble-Alpes, qui propose d’analyser le non-recours comme un symptôme de la bureaucratie. Elle structure son propos autour de trois éléments forts qui ressortent de divers travaux sur le non recours en santé.

Effets de la bureaucratie pour les personnes concernées par le phénomène de non-recours

En étudiant le non accès aux soins des populations précaires à partir des travaux sur la CMU-C et l’ACS (aide à la complémentaire santé), on observe que certaines règles ajoutent de la complexité au dossier. Héléna Revil donne l’exemple du droit d’option (choix de l’organisme qui gérera la CMU-C). Les études montrent que la majorité des demandeurs ne cochent pas la case, leurs dossiers sont alors renvoyés sans explication. Cela rallonge les traitements, conduit à des découragements et entrave l’accès aux prestations. Ce droit d’option a été introduit pour des raisons politiques afin de préserver l’équilibre entre différents acteurs, publics et privés, et non en fonction de ce qui est compréhensible pour les publics ciblés. Il s’agit donc d’interroger les capacités de prise en compte des besoins des publics pour transformer les prestations. Les changements de dénomination sont par exemple des complications inutiles, qui reflètent non pas des besoins de terrain, mais des préoccupations politiques, des changements de conceptions, etc. D’autant que dans le cas de la CMU-C, les procédures d’accès restent les mêmes et des effets pervers liés à la fusion des politiques sanitaires viennent s’y ajouter. Les publics ne se reconnaissent plus dans la prestation et pensent qu’ils n’y ont plus droit, et les tensions dans les métiers, évoquées par Philippe Warin, limitent les possibilités de rencontres avec les travailleurs sociaux, empêchant le dialogue direct qui permet d’ajuster la compréhension.

Effets de la bureaucratie sur l’action sur le non-recours

Le second points qu’Héléna Revil souhaite mettre en avant sont les tentatives des organismes sociaux pour créer des manières de repérer les bénéficiaires potentiels à partir de leur base de données. La volonté est louable, mais rencontre des obstacles structurels. Au rang desquels les finalités initiales des bases de données. Ces dernières reflètent en effet les caractéristiques bureaucratiques des institutions, et peuvent par exemple contribuer à invisibiliser encore davantage des personnes qui n’avaient pas accès aux prestations concernées, comme par exemple les personnes dont le NIR (numéro d’inscription au répertoire de l’INSEE, ou numéro de sécurité sociale) n’est pas certifié.

Initiatives locales pour dé-bureaucratiser ou dé-technocratiser

Le troisième élément important pour comprendre le lien entre non recours et bureaucratie sanitaire est le cas des Missions accompagnement santé, créée à l’initiatives de l’Assurance maladie pour lutter contre le non recours aux soins. Héléna Revil explique qu’un directeur de caisse locale s’est dit qu’en s’intéressant aux non recourants, on pourrait essayer de faire évoluer certains fonctionnements ou certaines manières de prendre des décisions. Il a alors contacté l’Odenore avec la volonté de mettre en place une enquête qualitative et quantitative pour caractériser ce non recours aux soins et comprendre les raisons qui conduisent ces assurés à se tenir à distance.

L’enquête a montré les effets de l’organisation du système de protection sociale et de santé sur le recours aux soins. L’impression des usagers de ne pas avoir de prise sur « le système » et sur différents paramètres les amène à s’éloigner des services. Ils font état d’un désir de mieux comprendre les décisions prises, comme par exemple le remboursement des actes. Héléna Revil souligne tout l’intérêt de cette démarche d’un directeur de caisse. À l’échelle locale, il a pu se positionner face à ces résultats et mettre en place un dispositif de plateformes d’intervention pour favoriser l’accès aux soins.

L’intention sous-jacente de débureaucratiser les pratiques professionnelles en regardant ce qui « dysfonctionnait » du point de vue des usagers a permis d’améliorer les échanges entre les usagers et les professionnels. De plus, cela a permis aux professionnels de passer d’une logique de guichet à une logique d’accompagnement.

Cependant, devant le succès de cette initiative locale, le dispositif a été généralisé. Or cette généralisation est vécue comme un réappropriation par la bureaucratie et la technocratie du dispositif. En effet, la généralisation a conduit à une « critérisation » accrue (imposée à l’échelle nationale) pour réguler les entrées dans le dispositif, à la formalisation des process visant à standardiser et à l’évolution de l’outil, notamment en raison de la nécessité de quantifier les résultats.

En outre avec cette généralisation, le dispositif s’est éloigné de l’expertise des publics. En effet, les bénéficiaires n’ont pas pu continuer à donner leur point de vue. En se détachant des expériences des usagers, le dispositif perd son sens qui était de partir des publics pris en charge… Cet exemple questionne l’impossibilité actuelle de la bureaucratie française à se penser et se mettre en œuvre au niveau local.

À la suite de ces deux interventions, la parole est donnée à l’auditoire. Les échanges évoquent les aspects gestionnaires de la bureaucratie et la place de l’usager, la complexification des procédures ou des dispositifs et l’accès aux nouvelles technologies.

[1] En ligne : https://www.cairn.info/revue-francaise-des-affaires-sociales-2020-4.htm

CFP “Reforms, crises, and resistance in hospitals” / April 26, 2021

Multidisciplinary call for papers on:

Reforms, crises, and resistance in hospitals

For the October-December 2021 issue of RFAS

The dossier will be coordinated by:

Maud Gelly (CRESPPA-CSU),

Joseph Hivert (IRIS-University of Lausanne)

and Alexis Spire (IRIS)

This call for papers is aimed at researchers in sociology, political science, economics, management, law, geography, demography, anthropology, and public health, as well as stakeholders in the fields of health and social medicine.

The deadline for submission is Monday 26 April 2021.

“The best way to relieve our hospitals is to avoid getting sick”[1]. These words, which Prime Minister Jean Castex pronounced a few days before the second lockdown was announced, sum up the line of thought that led the government to suddenly restrict movement and activity in the name of public health. These unprecedented measures, the social, economic and health consequences of which are as yet incalculable, were justified by the need to keep hospitals from being overwhelmed by a new influx of patients. In March 2020, and to a lesser extent in October 2020, the “Plan blanc” (“white plan”)[2] also led to the cancellation of the vast majority of scheduled surgical operations, consultations and hospitalizations. While the intention was to free hospital beds and staff to deal with the Covid-19 epidemic, this came at a great cost for other patients, whose healthcare was postponed. The narratives in which hospital staff stand united in the fight against the epidemic and the government is willing to pull all stops to prevent them from having to “sort the sick” are fantasy. This dossier will shed light on the social, political and organizational factors that led a public service – the hospital system – to a point where it was no longer able to meet its users’ needs[3].

The dossier, to be published in the fourth issue of Revue française des affaires sociales (RFAS) of 2021, will focus entirely on reforms affecting hospitals, and the crises and forms of resistance they have generated. This reflection on change in hospitals will allow for comprehensive cross-analysis of all efforts to handle the epidemic and of care workers’ ways of adapting to them (by prioritizing activities, reorganizing services, changing task distribution, etc.). Articles will be based on qualitative and/or quantitative empirical material from research that shed light on changes in hospital structures before or after the epidemic broke out. Contributions comparing crises, reforms and mobilization in public hospitals, with those occurring in other public services are welcome, as are historical or international comparisons.

Reforms

Like many other state institutions, the public hospital system has been undergoing a series of reforms for several years now, with an aim to reduce costs and rationalize activity. In addition to the technical and managerial measures which culminated in the introduction of Tarification à l’activité (T2A, procedure-based pricing), this first line of inquiry will specifically focus on the socially differentiated effects of these reforms, on the work of different categories of hospital staff.

One of the numerous policies implemented has led to many organizational changes: the development of outpatient care, that is, the provision of medical or surgical care outside the traditional framework of full hospitalization. What is now known as the “outpatient turn” consists in reorganizing institutions and their departments in such a way as to shorten patients’ stays in hospital and increase the proportion of medical care and services provided outside of hospitals. While these reforms are designed to respond to financial imperatives (reducing costs) by redirecting part of hospitals’ workload towards ambulatory medicine[4] – their proponents also emphasize the advantages of increasing fluidity in the movement of patients from one professional area to another[5] and reducing exposure to the risks of nosocomial diseases. It would be interesting to explore the effects of this shift on the working conditions of hospital staff, which are already particularly difficult[6]. The consequences of recent reforms on the roles and positions of managerial staff, on the emergence of new positions (bed managers and consultants[7]), and on the balance of power between hospital services also warrant analysis. The logic of concentrating resources on activities considered to be profitable[8] may result in significant disparities in investment when it comes to tasks, training and recruitment. How does this affect hospital hierarchies and competition between departments (and their heads) to obtain the patients best suited for short stays? The consequences of this shift can also be measured in terms of the gendered division of labour in hospitals: secretaries, nursing auxiliaries and nurses, most of whom are women, often end up having to discreetly cover up the institution’s shortcomings, thus allowing those who practise the noblest and most visible professions, and especially doctors, to still be seen as the heroes[9].

The effects of reforms aimed at cost containment can also be measured in terms of social and territorial health inequalities. For populations living in territories that are under-equipped with the medico-social services supposed to allow continuity of care after hospital discharge, what are the implications of part of hospitals’ workload being transferred to “outpatient” medicine? What does hospitalization at home mean for disaffiliated working-class patients – those who are ageing or chronically ill and isolated due to their unstable family situation, administrative status or economic condition? Doctors’ freedom in prescription and in location of practice entails significant territorial inequalities, which may be aggravated by the transfer of care from hospitals to private practices and by a shift in the funding of healthcare, from the compulsory state-sponsored health insurance scheme to the private supplementary scheme. Contributions to the dissier could seek to show the equivalences of positions[10] in which the divide between rich and poor territories can be reflected and accentuated in access to care.

Crises

The fact that the Plan blanc, which is usually associated with emergency situations, was activated twice over just a few months in 2020, does call for close consideration of what makes the event a crisis[11]. Since the Covid-19 epidemic broke out, the term “crisis” has been used in public debate to highlight its seriousness. This draws a link with the “crisis of emergency rooms”[12] and, more generally, with the movement of hospital staff protesting against managerial reforms and the restrictions on resources being imposed on an institution that is managed on a “just-in-time”[13] basis. The government’s decision to impose a general lockdown throughout the country in the name of protecting the hospital system has contributed to placing this institution at the centre of the “public health crisis”. Beyond consensual discourses highlighting the extraordinary “courage” of care workers, this second line of questioning is intended to explain how hospitals and their staff have been able to cope with this unprecedented epidemic wave without collapsing.

The difficulties encountered in coping with the Covid-19 epidemic have also brought back into focus the weak regulatory measures imposed on private clinics compared to the ever-increasing loads and constraints placed on the public hospital system. To understand the crisis in public hospitals and its multiple facets we need to situate it in the context of the entire healthcare system, with close attention to the effects of the private sector’s rise on the pool of doctors and nurses who are still willing to accept worse working conditions and lower pay for the sake of public service. Moreover, the private sector is far from being uniformly and inevitably attractive to hospital workers: it varies according to their class, gender, and educational background. In addition to the widening gap between the public and private sectors, there is a proliferation of parallel arrangements that are blurring the boundaries between these two worlds, for instance private hospital consultations designed to keep public hospitals attractive for specialist doctors, and increasing recourse to subcontracting. Articles may focus on the sociology of patients who remain public service users as opposed to those who choose the private sector more and more systematically[14], and on the rationales which lead patients to choose between public and private services, according to their social situation, the seriousness of their condition, their feeling of urgency, and the healthcare offer, between private practices and the hospital or clinical solutions available in their territory. Such competition effects lead to forms of segregation which, in the long term, could undermine taxpayers’ willingness to contribute to a system that is less and less universal.

Analysing the Covid-19 epidemic as a public health crisis requires us to compare it with previous crises in recent history, and especially the 2003 heat wave crisis. In both cases, the high mortality rates of older people was a stark reminder of the fact that individuals’ chances of survival may depend on intensive care facilities and the availability of beds in intensive care units, while institutions throughout the country are far from being endowed with equivalent budgets[15]. The large number of patients in Ehpad (homes for the aged) who were sent to hospital departments and died there[16] calls for an examination of the place of end-of-life care in the hospital system. The case of Ehpad and psychiatric ward residents who, conversely, were not transferred to hospital wards in time also warrants a study of the rationale according to which patients are “sorted” before they even enter a hospital (by whom, according to what criteria and with what legitimacy?).

Resistance and acceptance among hospital staff

While healthcare workers all agree that working conditions are deteriorating, their reactions may vary considerably depending on their social characteristics, trajectory, militant socialization, and the department and institution at which they work[17]. Hirschman’s triad allows us to broadly characterize the range of possible strategies[18]: here, Exit consists in leaving the public hospital to join the private sector, or changing one’s professional approach entirely; Voice is reflected in the multiple mobilizations that have taken place in recent years even though they are known to be difficult to lead in this sector, due to minimum service obligations; and Loyalty encompasses all attitudes consisting in carrying on one’s professional activities, fulfilling one’s mission and task, yet still feeling free to criticize current developments.

Collective mobilization among hospital staff has been the subject of numerous studies[19], but far less attention has been paid to the quieter resistance that takes place within hospital workspaces. It might also be interesting to look at the unlikely configurations that can emerge within hospital institutions that are enmeshed in multiple contradictions. What explains the fact that many hospital staff do not voice their exasperation with the deterioration of working conditions in political terms? What should be made of the fact that part of the hospital-university elite has become hostile to managerial reforms after having advocated for them for a long time, as the only possible future for public service?

Further information on the content of this call for papers can be obtained from the coordinators at the following addresses:

Authors wishing to submit an article to the journal on this theme are requested to send it with an abstract and a presentation of each author.

(see the RFAS “instructions for authors” [online] at https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2020-10/01_2017_plaquette_6p_pages_rfas_a4_uk_.pdf)

at this address:

jean-charles.basson@univ-tlse3.fr

before Monday 26 April 2021

[1] Jean Castex, speech at the Hôpital Nord in Marseille, 24 October 2020.

[2] The Plan blanc consists in mobilizing all hospital health professionals, including those on leave, to deal with a crisis (accident, terrorist attack, epidemic, etc.). It is generally activated at the local level.

[3]For a review of the literature on hospitals in RFAS, see François-Xavier Schweyer, “L’hôpital, une transformation sous contrainte. Hôpital et hospitaliers dans la revue”, Revue française des affaires sociales, No. 4, 2006, pp. 203-223.

[4] On the transfer of patients to private practices, see Patrick Hassenteufel, François-Xavier Schweyer, Michel Naiditch, « Les réformes de l’organisation des soins primaires », Revue française des affaires sociales, No. 1, 2020.

[5] Frédéric Pierru, « Introduction. L’administration hospitalière, entre pandémie virale et épidémie de réformes », Revue française d’administration publique, n° 174, 2020, p. 305.

[6] Catherine Pollak, Layla Ricroch, « Arrêts maladie dans le secteur hospitalier : les conditions de travail expliquent les écarts entre professions », Études et Résultats, n°1038, Drees, November 2017.

[7] Nicolas Belorgey, « Trajectoires professionnelles et influence des intermédiaires en milieu hospitalier », Revue française d’administration publique, n°174, 2020,p. 405-423.

[8] Pierre-André Juven, « ‘Des trucs qui rapportent’. Enquête ethnographique autour des processus de capitalisation à l’hôpital public », Anthropologie & Santé. Revue internationale francophone d’anthropologie de la santé, 16, 2018.

[9] Christelle Avril, Irene Ramos Vacca, « Se salir les mains pour les autres. Métiers de femme et division morale du travail », Travail, genre et sociétés, n° 43, 2020, p. 85-102.

[10] Pierre Bourdieu, « Effets de lieu », La misère du monde, Paris, Seuil, 1993, pp. 159-167.

[11] Alban Bensa, Eric Fassin, « Les sciences sociales face à l’événement », Terrain. Anthropologie & sciences humaines, 38, 2002, p. 5-20.

[12] By extension, the crisis in psychiatry also comes to mind – see Alexandre Fauquette, Frédéric Pierru, « Politisation, dépolitisation et repolitisation de la crise sans fin de la psychiatrie publique », Savoir/Agir, n°52, 2020, p. 11-20.

[13] Pierre-André Juven, Frédéric Pierru, Fanny Vincent, La casse du siècle. À propos des réformes de l’hôpital public, Paris, Raisons d’agir, 2019, p. 162.

[14] Sylvie Morel, « La fabrique médicale des inégalités sociales dans l’accès aux soins d’urgence », Agone, n°58, 2016, p. 73-88.

[15] Jean Peneff, La France malade de ses médecins, Paris, Les Empêcheurs de penser en rond, 2005, p. 246; Audrey Mariette, Laure Pitti, « Covid-19 : comment le système de santé accroît les inégalités », Métropolitiques, 10 July 2020: https://metropolitiques.eu/Covid-19-en-Seine-Saint-Denis-2-2-comment-le-systeme-de-sante-accroit-les.html.

[16] During the first wave, Covid-19 patients from retirement homes who were transferred to hospitals accounted for almost half of the deaths recorded by Santé publique France.

[17] Fanny Vincent, « Penser sa santé en travaillant en 12 heures. Les soignants de l’hôpital public entre acceptation et refus », Perspectives interdisciplinaires sur le travail et la santé, 19-1, 2017.

[18] Albert O. Hirschman, Exit, Voice, and Loyalty: Responses to Decline in Firms, Organizations, and States. Harvard University Press, 1970.

[19] Danièle Kergoat, Françoise Imbert, Helène Le Doaré, Danièle Senotier, Les infirmières et leur coordination, Paris, Editions Lamarre, 1992, 192 p.; Ivan Sainsaulieu, « La mobilisation collective à l’hôpital : contestataire ou consensuelle », Revue française de sociologie, vol. 53, 2012, p. 461-492.

CFP/ The production of social health inequalities (Monday 29 March 2021)

Multidisciplinary call for papers on:

The production of social health inequalities

For the July-September 2021 issue of RFAS

The dossier will be coordinated by:

Jean-Charles Basson, Political scientist, Director of the Institut Fédératif d’Études et de Recherches Interdisciplinaires Santé Société (IFERISS, FED 4142), Deputy Director of the Centre de Recherches Sciences Sociales Sports et Corps (CreSco, EA 7419), researcher at the Laboratoire d’Épidémiologie et Analyses en Santé Publique (LEASP-EQUITY, UMR INSERM 1027) and at the Laboratoire des Sciences Sociales du Politique (LaSSP, EA 4175), University of Toulouse,

Nadine Haschar-Noé, Sociologist, researcher at the Institut Fédératif d’Études et de Recherches Interdisciplinaires Santé Société (IFERISS, FED 4142), at the Centre de Recherches Sciences Sociales Sports et Corps (CreSco, EA 7419) and at the Laboratoire des Sciences Sociales du Politique (LaSSP, EA 4175), University of Toulouse,

Marina Honta, Sociologist, researcher at the Centre Émile Durkheim (UMR CNRS 5116), University of Bordeaux.

This call for papers is aimed at researchers in sociology, political science, geography, demography, anthropology, public health, economics, management, and law, as well as stakeholders in the fields of health and social medicine.

The deadline for submission is Monday 29 March 2021.

Social inequalities in health – SHI, as they are increasingly referred to – have tragically become an issue since they were brought to light by a school of epidemiology informed by the frameworks of social sciences, willing to look at social determinations, and sensitive to the biographical trajectories of individuals. From pioneering works to recent productions (Lang, 1993; Leclerc, Fassin, Grandjean, Kaminski, Lang, 2000; Aïach, Fassin, 2004; Elbaum, 2006; Leclerc, Kaminski, Lang, 2008; Lang, Kelly-Irving, Delpierre, 2009; Haut conseil de la santé publique, 2010; Lang, 2010; Aïach, 2010a; Aïach, 2010b; Lang, 2014; Lang, Kelly-Irving, Lamy, Lepage, Delpierre, 2016; Lang, Ulrich, 2017; Haschar-Noé, Lang, 2017), the literature in this long yet incomplete list shows that SHIs are biologically incorporated throughout an individual’s life (Krieger, 2001; Hertzman, 2012).

Hence, it is accepted that “biological phenomena as diverse as maternal health and nutrition, various childhood infections, vaccinations, and stress factors are linked to social processes such as the socio-economic status of parents or their access to health services […] [in such a way that,] had the whole of a life been an accumulation of disadvantages, any endeavour to repair previously done damages would require significant efforts” (Lang, 2010). This is based on the understanding that “social organization distributes advantages and privileges on the one hand and disadvantages and impairments on the other” (Aïach, 2010b). Yet what are these social processes and this likewise social organization, that so relentlessly command the dealing of advantages and privileges to some and disadvantages, damages, and impairments to others? According to what processes and rationales does this distribution of social inequalities operate in this medical sense?

What is the meaning behind social inequalities in health?

These questions clearly warrant consideration, as “the transition from the structural facts characterizing society to the observed realities of health remains relatively obscure: the analysis of inequalities does not provide the key to the mechanisms by which macroeconomic and macrosocial transformations influence risk behaviour or prevention practices, mortality or morbidity rates” (Leclerc, Fassin, Grandjean, Kaminski, Lang, 2000). It seems like the “social” quality attributed to health inequalities, as it was introduced and validated by the epidemiologists most familiar with sociological considerations, has gone largely unexamined in terms of its multiple meanings and direct implications. It appears that anything that defies the biomedical paradigm and, more subtly, the epidemiological prism, is deemed “social”, which in this case means impalpable, immeasurable, and yet particularly effective. Assuming there were a somewhat mysterious and highly structuring social side to the production of health inequalities, most of the currently available literature proves both incapable of identifying it and unable to characterize its founding principles and determining factors. In this broad overview, the term “social” appears to denote an uncertain element of the indiscernible and all-encompassing “context” within which individuals exist and with which they must come to terms as best they can. This is clearly a blind spot in the prevailing analysis on the subject, that the journal Agone undertook to bring to attention by revealing that health was likely to “compound social inequalities” (2016).

Similarly, it is perfectly feasible and indeed imperative, to metaphysically consider that “the SHI situation raises essential issues such as life, death, or justice, that seem to have been forgotten” (Lang, 2014) and thus to invoke the values inspired by Elias’ historical civilizing process (Elias, 1997 [1939]), to suggest that this omission may be interpreted as “denial of a fact that belies the myth of equality” (Lang, 2014). Undertaking to analyse the drivers of the production of SHIs is equally important, albeit more mundane and tedious. For, if “social health inequalities are the result of complex processes that occur both in the social sphere and in the biological field […] and are the subtle product of the other social inequalities characterizing a society at a given time in its history” (Aïach, 2010b), we propose to work collectively to bring to light the social complexity and subtlety of the construction of health inequalities.

Research on SHIs has nevertheless made two major contributions over the last thirty years: the social gradient and health determinants. First, the former contends that individuals’ health corresponds to their respective social positions on a continuum (Galobardes, Shaw, Lawlor, Lynch, Smith, 2006; Cambois, Laborde, Robine, 2008; Garès, Panico, Castagné, Delpierre, Kelly-Irving, 2017; Mackenbach, 2017). Thus “most health indicators (life expectancy, healthy life expectancy, perceived health, healthy behaviour, use of the health system, etc.) deteriorate when descending from the most privileged to the most disadvantaged social categories” (Lang, Ulrich, 2017). Second, the many health determinants identified by research are divided into “three main families”: socio-economic determinants; health behaviours; and the healthcare and prevention system. Considered to be inter-dependent, “they form full-fledged chains of causality and accumulate […] over the course of a life” (Lang, Ulrich, 2017).

We consider these concepts as resources that analysis of the social construction of health inequalities can use both as steppingstones and as variables to be tested. We thus endorse Didier Fassin’s argument that “beyond the identification of risk factors made possible by epidemiology, it is for social sciences to understand the processes through which a social order translates into bodies” (Carricaburu, Cohen, 2002). Moreover, “rather than a reality derived from biological, medical or philosophical definitions, health appears to be both a notion and a space defined by the relationships between the physical body and the social body” (Fassin, 2002). The social body and the social order are thus unquestionably heuristic and empirical leads which may render “the origin and the foundations of social health inequalities” (Aïach, Fassin, 2004) respectively thinkable and visible. We therefore argue that, while epidemiology can point them out, SHIs are, amongst other factors, sociologically, politically, geographically, demographically, anthropologically, legally, economically, culturally, and corporally constructed.

Hence, the fact of using the broad spectrum of social sciences calls for the concepts and schools, methods and objects, data and field surveys of various disciplines to be brought together so as to sift through the cumulative determinants of the social and territorialized production of health inequalities. We are confident that by combining and comparing analyses, especially on an international scale and at a time when stock is still to be taken of Covid-19, we will be able to characterize the general production process of domination and social discrimination in health. In so doing, we hope to reveal the conditions under which this process is perpetuated and expanded, in order to counter it more effectively. For there is one issue that remains to be addressed in order to better understand SHIs and undertake to mitigate them: the multiple, complex and embedded logics of their implacable and meticulous production.

The social construction of health inequalities

First of all, the social sciences under consideration here aim to confirm, through analysis, that socially constructed inequalities are indeed the issue at hand, as “being rich, educated and healthy is not an option that one could have to pick out among other possibilities. Wealth is more enviable than poverty, education and knowledge are valued more highly than lack of education and ignorance, and good health is preferable to ill health: this is why we do not speak merely of social differences between the rich and the poor, the educated and the uneducated, the healthy and those who are suffering or weakened, but of inequalities” (Lahire, 2019), be they in the area of health or any other domain, where each of them reinforces all others. While it is widely accepted that the source and breeding ground of inequalities is the structure of the social organization within which they operate, studying them entails closely inspection of the political dimension of the social relations governing their construction. Analyses submitted for this issue should therefore pay attention to the issues of power, the processes of domination, the mechanisms of stigmatization and the complex interplay of social distinctions, divisions and contradictions that make the perpetuation and aggravation of SHIs possible.

More specifically, to shed light on the workings of the production of social health inequalities is to choose deliberately to focus on the manifold situations that generate, produce and foster these inequalities. It is to study the places where means to craft, maintain and renew SHIs are patiently formed and elaborated, progressively shaped and ineluctably woven, lastingly forged and woven, skilfully ordered and rigorously arranged. It is also a question of understanding how this process takes place: according to which structuring mechanisms, under which conditions and core dynamics, which modalities and practices, which uses and behaviours, which experiences and opportunities. As such, the emphasis is placed firmly on the different processes and modes of health socialization and on the mechanisms at play in its formation. The aim is to determine how the effects of the reinforcement, remanence and reactivation of SHI can differentially mark (Bourdieu, 1979; Lahire, 2002) the incorporation of socially acquired dispositions relating to class, race, sex, gender, age and/or generation. Following the intersectional approach of Galerand and Kergoat (2014), these relations are conceived of as dynamic, consubstantial, articulated, interwoven and coextensive. Similarly, taking somatic cultures into account (Boltanski, 1971) makes it possible to critically examine the dialectical arrangement and logic of connection of social dispositions and health systems.

Moreover, the modalities whereby the government of bodies is produced (Foucault, 2008; Fassin, Memmi, 2004; Honta, Basson, Jaksic, Le Noé, 2018), and therefore of health (Basson, Haschar-Noé, Honta, 2013; Honta, Basson, 2015 and 2017), are also to be closely considered, as they tend to fuel the process of building and entrenching SHIs. The ability of the various instances of power to manage the social body’s quasi-organic components helps to enrol the body of individuals as a medium and a vector for implementing public health policy. The work on oneself that this entails, through a series of objectivization and individual discipline exercises, forces each subject gradually to incorporate the rules of propriety, wisdom, reason, common sense, prudence, even restraint, established as principles of life, of self-preservation and physical safekeeping. While this process involves incorporation, that is, control over one’s body and self-control in conduct as explained and described in Elias’ analysis (Elias, 1997 [1939]), it does not however free anyone from external control, legal sanctions, punitive procedures and other disciplinary penalties.

Yet not all bodies are impacted in the same way, with the same intensity, urgency and force. Differentiated modes of governance in population health are emerging, in which relationships of domination are at play. Thus, by prioritizing socially, culturally, economically, and geographically vulnerable people, this corporal governmentality is socially situated and directly confronted with the dispositions of their “target audience” whose tendencies and inclinations are often stigmatized. It is in the very bodies of vulnerable people from crisis-laden working-class backgrounds that public action (in the health sector or related areas affecting the social determinants of health) finds the most fertile ground to sow its seeds, express itself in multiple ways, persistently unfold and spread as it grows. “The contemporary working classes” (Cartier, Coutant, Masclet, Renahy, Siblot, 2015; Arborio, Lechien, 2019) are regularly subjected to injunctions to eat well, exercise enough, protect oneself adequately, to “behave well in a healthy city” (Basson, Honta, 2018). These injunctions bear witness to the depth at which a strong normative and moralizing aspect is anchored in modes of government of populations. The social conditions under which the modes and regimes of justification and legitimization of these relationships to the social and political order underpinning SHIs are received and interiorized warrant further attention. The time is particularly right, as access to the health system is increasingly difficult, digital tools are developing and impacting daily life, recourse to hospitalization at home is increasingly frequent, and the Covid-19 pandemic has led to widespread confusion between the realms of health-related order and of public order.

While the social incorporation of inequalities serves the “political production of health” (Fassin, 2002), it can also give rise to alternative forms of effective contributions to the general process, even though that may involve tampering with it. Seeing health inequalities as part of the entire social question also lays the ground for politicizing them. The mechanism through which objectives assigned to actions are requalified is known: “they ‘become’ political in a kind of – partial or total – reconversion of the end goals assigned to them, the effects expected of them and the justifications that can be given for them” (Lagroye, 2003). This is precisely what is at play in the field of health.

Alternative forms of “political production of health”

While proposing to study “the social construction of reality” (Berger, Luckmann, 2012 [1966]) of health inequalities is tantamount to trying to counteract the totalizing influence of the biomedical filter on their perception and analysis, we are nevertheless careful not to contribute to erecting constructivism as a dogma that should invariably govern SHI studies. In direct reference to Berger and Luckmann’s seminal work and to the variations to which it still gives rise to this day, our aim is “to acquire a dynamic conception of the actor as being subjected to multiple and contradictory socialization processes which are never completed because they are unfinishable, taking place throughout a lifetime. Without calling into question the founding elements acquired by the individual during primary socialization (early childhood), this conception opens up the spectrum of identity transformation” (Berger, Luckmann, 2012 [1966]).

However charged they may be, incorporation processes for health-related dispositions may also be kept at a distance or put on hold, and undergo phases of latency and diversions, reconversions and cut-offs, over the course of a person’s life journey. The analyses submitted should therefore leave room for the individual as the bearer of a history of their own, as this history may in turn have an impact, in one way or another, on the social conditions of SHI production. This applies whether it be targeted at the individual in question, at people in their care, or at anyone to whom they offer support and company in the kind of difficult, painful or even dramatic circumstances that the pandemic is currently generating. The incorporation of a system of potentially numerous and varied dispositions that determine exposure to SHIs in various ways originates in each individual’s biographical trajectory – trajectories that are composed of an intertwined, and possibly contradictory, sum of simultaneous and successive itineraries, rooted in the main socialization environments and bodies (especially the family, school and academic environments, the professional sphere and peer groups).

Beyond powerful mechanisms of socialization and behaviour prescriptions – and in order to understand how a varied assortment of behaviours and initiatives proposes to deal with, maybe do without, and perhaps fight against SHI construction – this will be a matter of rendering and analysing a rich and complex interplay of differentiated appropriations and tinkered arrangements, incremental touches and full redesigns, random combinations and successful adaptations, haphazard compositions and bold reconfigurations, negotiated accommodations and timid workarounds, implicit diversions and overt avoidance, muted resistance and latent protest, or even direct rejection, firm refusal and frank opposition.

The SHI (re)production system has to tolerate, on its margins, distinctive forms of on-site contributions to the general process. Thus, behind the back of the dominant path that ensures the construction of asymmetries in health, the forms, modalities, and plural and heterogeneous expressions of socialization as a work in process become visible as they tentatively come into play. Being imperfectly mastered, the socializing orchestration inevitably lets slip some almost inaudible and unutterable off-tune notes, as well as resounding blunders which herald the end of the quasi-mechanical model of SHI production. For if there is indeed a construction process underway, it should also be conceived of as involving a craft. This entails a definition combining two complementary aspects: expertise, artistic ambition, mastery and meticulous work on the one hand and, on the other, a rudimentary, imperfect and eminently personal quality.

In other words, approximations are plentiful and deviations from the norm are diverse. Original and singular ways of “doing public health” (Fassin, 2008) thus appear to be unevenly successful attempts at gradual emancipation from the general process of producing health. While they allow for incremental forms of awareness of the dominations endured to be brought to light and for varyingly aggressive strategies to be put in place in order to turn the tables of stigmatization, they also remain dependant on dispositions and on the availability and concrete usability of capital, resources and support in the face of the powerful material, social and symbolic constraints imposed by inequality-generating social mechanisms.

Numerous experimental initiatives in social and political mobilization (Laverack, Manoncourt, 2016), aimed at social change, are now developing throughout the world to curtail the production of SHIs. Studies of those initiatives are welcome. They operate at local, national, supranational and international levels, advocate for a form of emancipation, claim to promote individual or global, environmental or community health (Jourdan, O’Neill, Dupéré, Stirling, 2012), define themselves as an alternative to private practice of medicine, and strive to involve the most vulnerable people in gaining and defending access to their rights and expanding their autonomy. The practices of social participation (Fauquette, 2016; Génolini, Basson, Pons, Frasse, Verbiguié, 2017; Basson, Génolini, 2021, forthcoming) and mediation in health (Haschar-Noé, Basson, 2019) that they implement should be further analysed.

Social participation in health is a lever for learning, socializing and activating a broad array of practices, which could be assessed on the international classification scale developed by Arnstein (1969), to define their gradation in terms of power(s). In the field of health, our search is for conclusive traces and tangible signs of the slow, gradual and graduated effects of the formation of a collective consciousness capable of understanding global issues and going beyond individual interests. This, in turn, brings to light specific indicators of the scope and significance of the construction of a democracy open to those most in need in the realm of health – not only in civic and civil terms, but also in a political sense.

Likewise, as outcomes of a “contractual process of building or repairing social ties” (Faget, 2015), mediation practices are based on a third party stance in which “going towards” the public, institutions and social and health professionals meets “working with” them according to individual and collective mobilization logics. Yet some civil society stakeholders show no intention of keeping mediators confined to their consensual role as local interfaces tasked with informing, guiding and supporting vulnerable people and raising awareness regarding obstacles they encounter among health system stakeholders. Using tried, tested, and renewed methods of popular education, they aim, more fundamentally, to facilitate access to rights, prevention and care for those who are dealt the worst hands, and to bolster their autonomy and capacity to act in the field health. As they refrain from imposing on the people they assist, the requirements implicit in the injunction to act responsibly, mediators can also work to counteract the general dysfunctioning in the health system. Some professionals and activists uphold their firm opposition to the idea that health mediation should be neutral, and decisively side with the people they care for in order to counterbalance the power relationship in place between them and the institutions. As they build relationships with users and patients that are meant to be egalitarian, they engage in a contractual process of mutual trust between peers and thus emerge as having “domination savvy” (Demailly, 2014) and passing on their experience.

Focusing on health experimentation aimed at social change and social participation and mediation – all of which are major empirical fields – we propose to lay the groundwork for a framework in which to observe, analyse, interpret and objectify the rampant growth of SHIs in order to better understand and mitigate it. More generally, the papers submitted can come from all social sciences, can be multi-disciplinary, and must deal with one or more of the three main themes defined here: (i) identifying what meaning lies behind social health inequalities; (ii) investigating the process of social construction of health inequalities; and (iii) shedding light on alternative forms of political production of health in order to lay bare SHI production. In all cases, submissions shall necessarily be based on in-depth field studies, supported by appropriate theoretical references and served by original methods.

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Further information on the content of this call for papers can be obtained from the coordinators at the following addresses:

hascharnoe@orange.fr

marina.honta@u-bordeaux.fr

Authors wishing to submit an article to the journal on this theme should send it with an abstract and a presentation of each author.

(see the RFAS “advice to authors” [online] at http://drees.social-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/publications/revue-francaise-des-affaires-sociales /)

at this address:

Numeri regunt mundum (Les nombres régissent le monde)

before Monday 29 March 2021

Appel à articles pour la constitution d’un numéro hors-série de la Revue Santé Publique « Santé des minorités sexuelles et de genre »

Envoyez vos lettres d’intention avant le 15 mars 2021

Afin de documenter la diversité des réponses aux débats sur la pertinence d’une approche de la santé spécifique aux minorités sexuelles et de genre en France, le Comité de Rédaction de la revue Santé publique entend réunir des éclairages pluridisciplinaires au sein d’un seul et même numéro.

Quatre axes sont retenus pour structurer cet appel à articles :

1. Les inégalités sociales de santé vécues par les minorités sexuelles et de genre : état de santé, stigmatisation, discriminations, violences, accès aux soins et aux services de santé, mais aussi diversité des besoins et des réponses, mobilisation des minorités dans la minorité, intersectionnalité, héritages coloniaux, diversité géographique et de milieux de vie

2. Les interventions en santé avec et auprès des minorités sexuelles et de genre : bilan d’interventions existantes ou d’expérimentations, retour d’expérience, analyse d’offres de santé/prévention

3. Les défis liés à la médicalisation/professionnalisation et à l’institutionnalisation : mobilisation communautaire et médicale, métiers et compétences, enjeux de profession et de reconnaissance, recherche en santé, politiques publiques, initiatives et obstacles, place du VIH/sida dans les financements, capacité à lever des fonds, stratégies de recherche de fonds

4. La santé des minorités sexuelles et de genre comme espace critique : critiques de l’acronyme « LGBT » (et de ses déclinaisons), de son caractère homogénéisant et de ses angles morts, enjeux de visibilité et d’invisibilité des minorités, tensions universalisme/spécificités, différenciations sociales transversales (classe, genre, race, état de santé, handicap…)

Appel articles Santegenre

Calendrier

Jusqu’au 15 mars 2021 – Dépôt des lettres d’intention

Deuxième quinzaine d’avril – Communication de la réponse du Comité de pilotage

Fin août – Soumission des propositions d’article

Septembre 2021-Février 2022 – Procédure d’expertise (envoi en lecture et examen par deux experts-relecteurs, éventuelles demandes de modifications, lecture de validation, acceptations, édition en preprint dès maquettage des articles)

Mars 2022 à Mai 2022 – Montage éditorial et parution du numéro

La première étape est l’envoi d’une lettre d’intention à avant le 15 mars 2021. Elle comprendra au maximum 4 000 signes espaces compris et devra faire apparaître : titre, auteurs et affiliations, type d’article, résumé précisant le plan de votre article (titres des parties et méthodologie précisée), mots-clés.

Lien pour lire et télécharger l’appel à articles

Revue Santé Publique n°4, 2020/4 (Vol. 32)

SOMMAIRE DE CE NUMERO

Edito

Corteel

Politiques, interventions et expertises en santé publique

Éducation du patient et « rapport à soi » après un cancer du sein

J.-C. Mino

L’évaluation des projets d’accompagnement à l’autonomie en santé : pourquoi privilégier une approche pragmatiste ?

Gross, R. Gagnayre, P. Lombrail

Interventions brèves aux services d’accueil des urgences pour le trouble de l’usage de l’alcool

A.-L. Pot, A.-L. Le Faou, G. Airagnes, F. Limosin

La santé des enfants en France : un enjeu négligé ?

Lang, M.-J. Saurel-Cubizolles, A. Billette de Villemeur, Groupe de travail permanent « Enfants » du HCSP : Y. Aujard, S. Colson, L. Com-Ruelle, E. Debost, P. Duché, A. Gindt-Ducros, V. Halley des Fontaines, M. Kelly-Irving, N. Vernazza-Licht

Continuer la lecture de « Revue Santé Publique n°4, 2020/4 (Vol. 32) »

Revue Santé Publique n°2-3, 2020/2-3 (Vol. 32)

SOMMAIRE DE CE NUMERO

Edito

La résilience des systèmes de santé : enjeux de la COVID-19 en Afrique subsaharienne

Hervé Hien

Politiques, interventions et expertises en santé publique

Bilan du service sanitaire 2018-2019 de l’Université Grenoble Alpes, inter-filière médecine, pharmacie, maïeutique, kinésithérapie

Aurore Busi, Bastien Boussat, Maxime Rigaud, Alizée Guyomard, Arnaud Seigneurin, Patrice François

Supplémentations en fer, acide folique, vitamine D pendant la grossesse : observance des patientes

Marie Guillaume, Sébastien Riquet, Carole Zakarian, Florence Comte

Enjeux éthiques du recours à Internet par les femmes enceintes dans leur suivi de grossesse

Marie-Alexia Masella, Béatrice Godard

La santé publique au risque de la COVID19 : du premier retour d’expérience à la formulation de nouvelles exigences collectives

Aurélien Rousseau, Hugo Bevort, Luc Ginot

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Revue Santé Publique n°1, 2020/1 (Vol. 32)

SOMMAIRE DE CE NUMERO

Edito

La santé publique en France à l’épreuve de la COVID-19

Société Française de Santé Publique

Politiques, interventions et expertises en santé publique

Evaluation des compétences en littératie chez les enfants français de 4-5 ans

Jean Écalle, Hélène Labat, Xavier Thierry, Annie Magnan

Trajectoires de personnes souffrant de lombalgie chronique : ruptures et reconstructions après un programme de rééducation

Josiane Mbarga, Rose-Anna Foley, Claude Pichonnaz, Céline Ancey

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AAC Hôpital : réformes, crises et résistances 26/04/2021

Appel à contribution pluridisciplinaire sur :

Hôpital : réformes, crises et résistances

Pour le numéro d’octobre-décembre 2021 de la RFAS

Le dossier sera coordonné par :

Maud Gelly (CRESPPA-CSU),

Joseph Hivert (IRIS-Université de Lausanne)

et Alexis Spire (IRIS)

Cet appel à contribution s’adresse aux chercheurs en sociologie, science politique, économie, gestion, droit, géographie, démographie, anthropologie, santé publique, ainsi qu’aux acteurs du champ sanitaire et médico-social.

Les articles sont attendus avant le lundi 26 avril 2021

« Le meilleur moyen de soulager l’hôpital, c’est de ne pas tomber malade »[1]. La formule, prononcée par le Premier ministre quelques jours avant l’annonce du deuxième confinement, résume la logique qui a conduit le gouvernement à restreindre brutalement les déplacements et l’activité, au nom de la santé publique. Ces mesures inédites, aux conséquences sociales, économiques et sanitaires, incalculables pour le moment, ont été justifiées par la nécessité de préserver l’hôpital d’un afflux de malades. En mars 2020, et dans une moindre mesure en octobre 2020, le « plan blanc »[2] s’est de surcroît traduit par l’annulation d’une large majorité d’opérations chirurgicales, de consultations, et d’hospitalisations programmées. Cedispositif visant à libérer des lits d’hospitalisation et des personnels pour faire face à l’épidémie de Covid-19 s’est révélé extrêmement coûteux pour les autres malades, qui ont vu leurs soins reportés.Loin des visions enchantées de personnels hospitaliers unis dans le combat contre l’épidémie et d’un gouvernement prêt à tous les sacrifices pour leur éviter de devoir « trier les malades », ce dossier entend éclairer les raisons sociales, politiques et organisationnelles qui ont conduit un service public –l’hôpital –à ne plus pouvoir répondre aux besoins de ses usager·es[3].

Ce projet de dossier de la Revue française des affaires sociales (RFAS) pour son quatrième numéro 2021 sera consacré aux réformes du monde hospitalier et aux crises et aux résistances qu’elles ont suscitées. La gestion de l’épidémie et les adaptations qu’elle a entraînées chez les soignants (priorisation des activités, réorganisation des services, évolution de la répartition des missions, etc.) pourront être prises en compte de manière transversale dans cette réflexion sur les transformations de l’hôpital. Les articles s’appuieront sur des matériaux empiriques, qualitatifs et/ou quantitatifs issus d’enquêtes permettant d’éclairer les évolutions des structures hospitalières avant ou après le déclenchement de l’épidémie. Des contributions comparant les crises, réformes et mobilisations à l’hôpital public avec celles qu’ont connues d’autres services publics sont bienvenues, ainsi que des comparaisons historiques ou internationales.

Réformes

À l’instar de beaucoup d’autres institutions étatiques, l’hôpital public est soumis depuis plusieurs années à des réformes successives qui se donnent pour objectif de diminuer les coûts et de rationaliser l’activité. Au-delà des dispositifs techniques et gestionnaires dont la tarification à l’activité (T2A) constitue l’aboutissement, ce premier axe sera consacré aux effets socialement différenciés de ces réformes sur le travail de différentes catégories de personnel hospitalier.

Parmi les multiples politiques mises en œuvre, le développement de l’ambulatoire, c’est-à-dire la prise en charge de soins médicaux ou chirurgicaux en dehors du cadre traditionnel de l’hospitalisation complète, est source de nombreuses réorganisations. Ce qu’il est désormais convenu d’appeler le « virage ambulatoire » consiste à réorganiser les établissements et leurs services de façon à écourter la durée des séjours hospitaliers et à accroître le volume des soins et des services médicaux dispensés hors du milieu hospitalier. En transférant une partie de l’activité hospitalière vers la médecine dite « ambulatoire », qu’elle soit de « ville » ou de « proximité »[4], les réformes visent à répondre aux impératifs financiers (réduire les coûts) tout en soulignant les avantages d’une meilleure fluidité de la circulation des patients d’un espace professionnel à l’autre[5] et d’une moindre exposition aux risques de maladies nosocomiales. Il serait intéressant d’explorer les effets de ce transfert d’activité sur les conditions de travail des personnels hospitaliers qui sont déjà particulièrement pénibles et dégradées[6]. Il conviendrait également d’analyser les conséquences des récentes réformes sur la place occupée par les professionnel·les de l’organisation (cadres de santé, cadres de pôles), voire sur l’émergence de nouvelles fonctions (bed managers et consultant·es[7]), et sur les rapports de force entre les services hospitaliers : la logique de concentration des moyens sur les activités considérées comme rentables[8] peut se traduire par d’importants écarts d’investissements en termes de travaux, de formation et de recrutements. Quels en sont les effets sur les hiérarchies hospitalières, mais aussi sur la compétition entre (chefs de) services pour la captation des malades les mieux ajusté·es aux séjours courts ? Les conséquences peuvent également se mesurer sur le plan de la division genrée du travail à l’hôpital : secrétaires, aides-soignantes et infirmières sont souvent celles qui doivent couvrir, en toute discrétion, les défaillances de l’institution, permettant ainsi à ceux qui exercent les métiers les plus nobles et les plus visibles, notamment les médecins, de continuer à endosser le beau rôle de héros[9].

Les effets des réformes visant à contenir les dépenses se mesurent également à l’aune des inégalités sociales et territoriales de santé. Quels sont les enjeux du transfert d’une partie de l’activité hospitalière vers la médecine dite « ambulatoire » pour des populations résidant dans des territoires sous-dotés en services médico-sociaux censés permettre la continuité des soins après la sortie de l’hôpital ? Que signifie l’hospitalisation à domicile pour des patient·es des fractions désaffiliées des classes populaires, vieillissant·es ou atteint·es d’une maladie chronique et isolé·es du fait de leur situation familiale, administrative ou économique instable ? La liberté d’installation et de prescription des médecins se traduit par d’importantes inégalités territoriales qui peuvent se trouver accentuées par le transfert des soins de l’hôpital vers « la ville » et par un basculement du financement des soins, du régime obligatoire d’assurance maladie vers le régime complémentaire. Les contributions pourront tenter de faire apparaître par quelles homologies de positions[10] les oppositions entre territoires riches et pauvres peuvent se retraduire et être accentuées dans l’espace de l’accès aux soins.

Crises

En 2020, l’activation à deux reprises en quelques mois du « plan blanc », habituellement associé à des situations d’urgence, invite à reconsidérer ce qui fait crise dans l’évènement[11]. Dès l’apparition de l’épidémie de Covid-19, le terme de « crise » s’est imposé dans le débat public pour caractériser la gravité de l’épidémie, faisant le lien avec la « crise des urgences »[12] et plus généralement avec le mouvement de contestation des personnels hospitaliers contre les réformes managériales et les restrictions de moyens d’une institution gérée à « flux tendus »[13]. La décision du gouvernement de décréter un confinement généralisé sur l’ensemble du territoire au nom de la préservation de l’hôpital a contribué à placer cette institution au centre de la « crise de santé publique ». Au-delà des discours convenus valorisant le « courage » exceptionnel des soignant·es, l’enjeu de ce second axe est d’expliquer ce qui a permis à l’institution hospitalière et à ses personnels de faire face à cette vague épidémique inédite, sans pour autant s’effondrer.

Les difficultés rencontrées pour faire face à l’épidémie de Covid-19 ont également remis au cœur de l’actualité les faibles dispositifs de régulation imposés aux cliniques privées par comparaison avec les missions et les contraintes toujours plus nombreuses qui pèsent sur l’hôpital public. Appréhender la crise de l’hôpital public dans ses différentes dimensions suppose de le resituer dans l’ensemble du système de soins, en étant attentif aux effets que l’essor du privé produit sur le vivier des médecins et des infirmièr·es encore disposé·es à sacrifier leur niveau de rémunération et leurs conditions de travail à la mission de service public. Cette attraction du privé est d’ailleurs loin d’être uniforme et inéluctable : elle varie selon la position de classe, de genre, et les capitaux scolaires des agents hospitaliers. À cet écart qui se creuse entre deux univers s’ajoute la multiplication de dispositifs parallèles tels que les consultations privées à l’hôpital destinées à préserver l’attractivité de l’hôpital public pour les médecins spécialistes, et un recours croissant à la sous-traitance qui brouille les frontières entre secteur public et privé. Les contributions pourront être attentives à la sociologie des patient·es qui continuent à fréquenter le service public, par opposition à celles et ceux qui se tournent de plus en plus systématiquement vers le privé[14], et aux logiques de choix du service public ou du privé, selon les propriétés sociales des usager·es, la gravité des maladies, l’urgence ressentie, les filières de soins entre la « ville » et l’hôpital ou l’offre hospitalière sur le territoire. De tels effets de concurrence induisent des formes de ségrégation qui, à terme, pourraient saper le consentement à contribuer pour un système de moins en moins universel.

Si l’épidémie du Covid-19 peut être analysée comme une crise de santé publique, elle doit aussi être rapprochée des crises qui l’ont précédée dans l’histoire récente, et notamment la crise de la canicule de 2003. Dans les deux cas, la surmortalité de personnes âgées est venue rappeler que les chances de survie des individus peuvent dépendre des équipements de réanimation et des places disponibles dans les services de soins intensifs, sachant que les dotations budgétaires des établissements sont loin d’être équivalentes sur tout le territoire[15]. Le nombre important de résident·es malades des Ehpads qui ont été envoyé·es dans des services hospitaliers et qui y sont décédé·es[16], exige d’engager une réflexion sur la place de la fin de vie dans le système hospitalier. Le cas des résident·es malades des Ehpads et des services psychiatriques qui, à l’inverse, n’ont pas été transféré·es dans des services hospitaliers exige également d’étudier les logiques de « tri » effectué entre patient·es (par qui, selon quels critères et avec quelle légitimité ?) avant même l’arrivée à l’hôpital.

Résistances et acceptations des personnels hospitaliers

Si tous les soignant·es s’accordent sur le constat d’une dégradation des conditions de travail, leurs réactions peuvent considérablement varier selon leur caractéristiques sociales, leur trajectoire, leur socialisation militante, leur service et leur institution d’appartenance[17]. La triade d’Hirschman permet d’envisager, en première approche, l’éventail des stratégies possibles[18] : la sortie (exit) consisterait à quitter l’hôpital public pour rejoindre le privé ou changer complètement de perspective professionnelle ; la prise de parole (voice) pourrait s’apparenter aux multiples mobilisations qui ont eu lieu ces dernières années, même s’il s’agit d’un secteur où elles sont réputées difficiles en raison des obligations de service minimum ; la loyauté (loyalty) engloberait tous les comportements consistant à rester à son poste et à remplir sa mission, sans pour autant s’empêcher de formuler des critiques à l’égard des évolutions en cours.

Les mobilisations collectives des personnels hospitaliers ont fait l’objet de nombreux travaux[19] mais les résistances plus discrètes qui se déploient au sein même des espaces de travail de l’hôpital sont beaucoup moins étudiées. Il pourrait également être intéressant de se pencher sur les configurations improbables qui peuvent émerger au sein d’institutions hospitalières traversées par de multiples contradictions : comment expliquer que de nombreux personnels soignants ne formulent pas en termes politiques leur exaspération à l’égard de la dégradation des conditions de travail ? Comment comprendre qu’une partie des élites hospitalo-universitaires soient devenue hostiles aux réformes managériales après les avoir longtemps promues comme le seul avenir possible pour le service public ?

Des informations complémentaires sur le contenu de cet appel à contribution peuvent être obtenues auprès des coordonnateurs aux adresses suivantes :

Les auteur·e·s souhaitant proposer à la revue un article sur cette question devront l’adresser avec un résumé et une présentation de chaque auteur·e

(cf. les « conseils aux auteurs » de la RFAS [en ligne] http://drees.social-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/publications/revue-francaise-des-affaires-sociales /)

à cette adresse:

jean-charles.basson@univ-tlse3.fr

avant le lundi 26 avril 2021

[1] Jean Castex, discours à l’Hôpital Nord de Marseille, 24 octobre 2020.

[2] Le plan blanc consiste à mobiliser l’ensemble des professionnel·les de santé hospitaliers, y compris lorsqu’ils sont en congé, afin de faire face à une crise (accident, attaque terroriste, épidémie, …). Il est généralement décidé au niveau local.

[3]Pour une revue de littérature sur la façon dont l’hôpital a été traitée dans la RFAS, voir François-Xavier Schweyer, « L’hôpital, une transformation sous contrainte. Hôpital et hospitaliers dans la revue », Revue française des affaires sociales, n°4, 2006, pp. 203-223.

[4] Sur les transferts de l’activité vers la médecine de ville, voir Patrick Hassenteufel, François-Xavier Schweyer, Michel Naiditch, « Les réformes de l’organisation des soins primaires », Revue française des affaires sociales, n°1, 2020.

[5] Frédéric Pierru, « Introduction. L’administration hospitalière, entre pandémie virale et épidémie de réformes », Revue française d’administration publique, n° 174, 2020, p. 305.

[6]Catherine Pollak, Layla Ricroch, « Arrêts maladie dans le secteur hospitalier : les conditions de travail expliquent les écarts entre professions », Études et Résultats, n°1038, Drees, novembre 2017.

[7] Nicolas Belorgey, «Trajectoires professionnelles et influence des intermédiaires en milieu hospitalier », Revue française d’administration publique, n°174, 2020,p. 405-423.

[8]Pierre-André Juven, « ‘Des trucs qui rapportent’. Enquête ethnographique autour des processus de capitalisation à l’hôpital public », Anthropologie & Santé. Revue internationale francophone d’anthropologie de la santé, 16, 2018.

[9]Christelle Avril, Irene Ramos Vacca, « Se salir les mains pour les autres. Métiers de femme et division morale du travail », Travail, genre et sociétés, n° 43, 2020, p. 85-102.

[10]Pierre Bourdieu,« Effets de lieu », La misère du monde, Paris, Seuil, 1993, p. 159-167.

[11]Alban Bensa, Eric Fassin, « Les sciences sociales face à l’événement », Terrain. Anthropologie & sciences humaines, 38, 2002, p. 5-20.

[12] Par extension, on peut également penser à la crise de la psychiatrie, cf. Alexandre Fauquette, Frédéric Pierru, « Politisation, dépolitisation et repolitisation de la crise sans fin de la psychiatrie publique », Savoir/Agir, n°52, 2020, p. 11-20.

[13]Pierre-André Juven, Frédéric Pierru, Fanny Vincent, La casse du siècle. À propos des réformes de l’hôpital public, Paris, Raisons d’agir, 2019, p. 162.

[14]Sylvie Morel, « La fabrique médicale des inégalités sociales dans l’accès aux soins d’urgence », Agone, n°58, 2016, p. 73-88.

[15]Jean Peneff, La France malade de ses médecins, Paris, Les Empêcheurs de penser en rond, 2005, p. 246 ; Audrey Mariette, Laure Pitti, « Covid-19 : comment le système de santé accroît les inégalités », Métropolitiques, 10 juillet 2020 : https://metropolitiques.eu/Covid-19-en-Seine-Saint-Denis-2-2-comment-le-systeme-de-sante-accroit-les.html.

[16] Durant la première vague, les malades du Covid-19 venu·es des maisons de retraites et transféré·es à l’hôpital ont représenté près de la moitié des décès comptabilisés par Santé publique France.

[17]Fanny Vincent, « Penser sa santé en travaillant en 12 heures. Les soignants de l’hôpital public entre acceptation et refus », Perspectives interdisciplinaires sur le travail et la santé, 19-1, 2017.

[18]Albert O. Hirschman, Exit, voice, and loyalty: Responses to decline in firms, organizations, and states. Harvard universitypress, 1970.

[19]Danièle Kergoat, Françoise Imbert, Helène Le Doaré, Danièle Senotier, Les infirmières et leur coordination,Paris, Editions Lamarre, 1992, 192 p. ; Ivan Sainsaulieu, « La mobilisation collective à l’hôpital : contestataire ou consensuelle?», Revue française de sociologie, vol. 53, 2012, p. 461-492.

AAC La fabrique des inégalités sociales de santé 29/03/2021

Appel à contribution pluridisciplinaire sur :

La fabrique des inégalités sociales de santé

Pour le numéro de juillet-septembre 2021 de la RFAS

Le dossier sera coordonné par :

Jean-Charles Basson, Politiste, directeur de l’Institut Fédératif d’Études et de Recherches Interdisciplinaires Santé Société (IFERISS, FED 4142), directeur-adjoint du Centre de Recherches Sciences Sociales Sports et Corps (CreSco, EA 7419), chercheur au Laboratoire d’Épidémiologie et Analyses en Santé Publique (LEASP-EQUITY, UMR INSERM 1027) et au Laboratoire des Sciences Sociales du Politique (LaSSP, EA 4175), Université de Toulouse,

Nadine Haschar-Noé, Sociologue, chercheure à l’Institut Fédératif d’Études et de Recherches Interdisciplinaires Santé Société (IFERISS, FED 4142), au Centre de Recherches Sciences Sociales Sports et Corps (CreSco, EA 7419) et au Laboratoire des Sciences Sociales du Politique (LaSSP, EA 4175), Université de Toulouse,

Marina Honta, Sociologue, chercheure au Centre Émile Durkheim (UMR CNRS 5116), Université de Bordeaux.

Cet appel à contribution s’adresse aux chercheurs en sociologie, science politique, géographie, démographie, anthropologie, santé publique, économie, gestion, droit, ainsi qu’aux acteurs du champ sanitaire et médico-social.

Les articles sont attendus avant le lundi 29 mars 2021

Les désormais tragiquement célèbres inégalités sociales de santé (ISS, selon l’acronyme unanimement repris) ont été portées au jour par une épidémiologie frottée aux cadres des sciences sociales, ouverte aux déterminations sociales et sensible aux parcours biographiques des individus. La liste est longue, et pourtant incomplète, des travaux pionniers aux productions récentes (Lang, 1993 ; Leclerc, Fassin, Grandjean, Kaminski, Lang, 2000 ; Aïach, Fassin, 2004 ; Elbaum, 2006 ; Leclerc, Kaminski, Lang, 2008 ; Lang, Kelly-Irving, Delpierre, 2009 ; Haut conseil de la santé publique, 2010 ; Lang, 2010 ; Aïach, 2010a ; Aïach, 2010b ; Lang, 2014 ; Lang, Kelly-Irving, Lamy, Lepage, Delpierre, 2016 ; Lang, Ulrich, 2017 ; Haschar-Noé, Lang, 2017) dont la somme atteste que les ISS font l’objet d’incorporation biologique (Krieger, 2001 ; Hertzman, 2012), et ce tout au long de la vie des personnes.

Ainsi est-il acquis que « des phénomènes biologiques aussi divers que la santé et la nutrition maternelle, les différentes infections de l’enfance, les vaccinations et les facteurs de stress s’articulent à des processus sociaux tels que le niveau socio-économique des parents ou leurs accès aux services de santé. […] [De telle façon que], si la vie entière a été un cumul de désavantages, les efforts pour réparer les dommages de la vie antérieure nécessiteront des efforts importants » (Lang, 2010), étant entendu que « l’organisation sociale distribue les avantages et les privilèges d’un côté et les désavantages et handicaps de l’autre » (Aïach, 2010b). Mais quels sont donc ces processus sociaux et cette organisation également sociale qui ordonnent aussi implacablement l’octroi des avantages et privilèges aux uns et l’assignation des désavantages, dommages et handicaps aux autres ? Selon quels procédés et logiques, cette répartition des inégalités sociales, ainsi médicalement connotées, opère-telle ?

De quoi les inégalités sociales de santé sont-elles le nom ?

À coup sûr, ces questions méritent d’être posées car « le passage des faits structurels, caractérisant la société, aux réalités observées de la santé demeure relativement obscur : l’analyse des inégalités ne livre pas la clé des mécanismes par lesquels des transformations macroéconomiques et macro-sociales influent sur les comportements à risque ou des pratiques de prévention, sur des taux de mortalité ou de morbidité » (Leclerc, Fassin, Grandjean, Kaminski, Lang, 2000). Introduite et validée par les épidémiologistes les plus au fait des considérations sociologiques, tout se passe comme si la qualité « sociale » prêtée aux inégalités de santé était largement impensée quant à ses significations multiples et implications directes. Il semble que soit considéré comme « social », autrement dit impalpable, incommensurable et, pour autant, particulièrement efficace, tout ce qui échappe au paradigme biomédical et, plus subtilement, au prisme épidémiologique. Supputant qu’il existe un à-côté social, quelque peu mystérieux et fortement structurant en matière de fabrique des inégalités de santé, les travaux accumulés jusque-là semblent, en grande partie, incapables de l’identifier et, plus encore, d’en caractériser les fondements et déterminants. Selon cette lecture indicative et approchante, le « social » s’apparente à un élément incertain du « contexte » indiscernable et englobant au sein duquel évolue l’individu et avec lequel il lui revient, tant bien que mal, de composer. Il s’agit là manifestement d’un angle mort de l’analyse dominante en la matière que la revue Agone a entrepris de vivifier en révélant que la santé avait la propension à « décupler les inégalités » (2016) sociales.

De la même façon, considérer métaphysiquement que « la situation des ISS soulève des questions essentielles comme la vie, la mort ou la justice qui semblent oubliées » (Lang, 2014) et invoquer ainsi les valeurs inspirées du processus historique de civilisation éliasien (Elias, 1973) pour se demander s’il ne faut pas voir dans cette omission « un déni devant un fait qui dérange le mythe de l’égalité » (Lang, 2014) est une chose parfaitement estimable, par ailleurs impérative. Entreprendre l’analyse des ressorts de la production des dites ISS en est une autre, plus triviale et laborieuse. Car si « les inégalités sociales de santé résultent de processus complexes qui se produisent aussi bien dans l’espace social que dans le champ biologique […] et sont le produit subtil des autres inégalités sociales qui caractérisent une société à un moment de son histoire » (Aïach, 2010b), c’est à la mise au jour des complexité et subtilité sociales de la construction des inégalités de santé que nous proposons d’œuvrer collectivement.

Toutefois, deux apports majeurs sont à porter à l’actif des recherches engagées sur les ISS depuis une trentaine d’années : le gradient social et les déterminants de santé. Selon le premier, un continuum fait correspondre la santé des individus à la position sociale occupée respectivement par chacun d’entre eux (Galobardes, Shaw, Lawlor, Lynch, Smith, 2006 ; Cambois, Laborde, Robine, 2008 ; Garès, Panico, Castagné, Delpierre, Kelly-Irving, 2017 ; Mackenbach, 2017). Ainsi « la plupart des indicateurs de santé (espérance de vie, espérance de vie en bonne santé, santé perçue, adoption de comportements favorables à la santé, utilisation du système de santé…) se dégradent-ils en allant des catégories sociales les plus favorisées aux plus défavorisées » (Lang, Ulrich, 2017). Pour leur part, les multiples déterminants de santé dégagés par la recherche font l’objet d’une répartition en « trois grandes familles » : les déterminants socio-économiques ; les comportements de santé ; le système de soins et de prévention médicalisée. Considérés comme dépendants les uns des autres, « ils forment de véritables chaînes de causalité et s’accumulent […] au cours de la vie » (Lang, Ulrich, 2017).

Considérant qu’il y a là des acquis sur lesquels une analyse de la construction sociale des inégalités de santé peut, d’une part, prendre appui et, d’autre part, se proposer de les tester, nous nous rangeons à l’avis de Didier Fassin pour qui « il revient aux sciences sociales de comprendre, au-delà du repérage des facteurs de risque que permet l’épidémiologie, les processus par lesquels un ordre social se traduit dans les corps » (Carricaburu, Cohen, 2002). Il poursuit, par ailleurs : « Plutôt qu’une réalité dérivée de définitions biologiques, médicales ou philosophiques, la santé apparaît simultanément comme une notion et un espace définis par les rapports entre le corps physique et le corps social » (Fassin, 2002). Corps social et ordre social étant incontestablement des pistes heuristiques et empiriques pour donner, respectivement, à penser et à voir « l’origine et les fondements des inégalités sociales de santé » (Aïach, Fassin, 2004), nous avançons que, épidémiologiquement pointées, les ISS sont sociologiquement, politiquement, géographiquement, démographiquement, anthropologiquement, juridiquement, économiquement, culturellement et corporellement, notamment, construites.

Aussi le recours au vaste spectre des sciences sociales invite-t-il au croisement disciplinaire des concepts et des écoles, des méthodes et des objets, des données et des terrains à même de passer au crible les déterminants cumulatifs de la production sociale et territorialisée des inégalités de santé. Nous gageons, en effet, que les combinaison et confrontation des analyses, de surcroît menées à l’échelle internationale, alors que les enseignements de la Covid-19 sont encore à tirer, permettront de caractériser le processus général de fabrication des dominations et des discriminations sociales en santé et, ce faisant, de dévoiler les conditions de perpétuation et d’accroissement de ce dernier, afin de mieux l’enrayer. Car il est un point qu’il reste à investir afin de mieux comprendre les ISS et, de fait, entreprendre de les réduire : les logiques multiples, complexes et enchâssées de leur implacable et méticuleuse fabrique.

La construction sociale des inégalités de santé

En premier lieu, les sciences sociales convoquées ici visent à confirmer par l’analyse que c’est d’inégalités socialement construites dont il est question, car « être riche, instruit et en bonne santé n’est pas une option qu’on aurait à choisir parmi d’autres possibles. C’est bien parce que la richesse est plus enviable que la pauvreté, que l’instruction et les savoirs sont mieux considérés que l’absence d’instruction et l’ignorance, et que la bonne santé est préférable à la mauvaise santé qu’il n’est pas seulement question de différences sociales entre riches et pauvres, instruits et non-instruits, personnes en bonne santé ou personnes souffrantes ou diminuées, mais bien d’inégalités » (Lahire, 2019), que ces dernières soient de santé ou d’autres ordres qui vont se renforçant les uns les autres. S’il est acquis que ces inégalités trouvent les fondements et ferments de leur reproduction dans la structure de l’organisation sociale au sein de laquelle elles opèrent, les étudier suppose de considérer de près la dimension politique des rapports sociaux qui président à leur construction. Les enjeux de pouvoirs, les processus de domination, les mécanismes de stigmatisation et le jeu complexe des distinctions, divisions et contradictions sociales qui permettent la pérennisation et l’accentuation des ISS sont ainsi à intégrer aux analyses attendues.

Plus précisément, proposer de dévoiler les ressorts de la fabrique des inégalités sociales de santé, c’est choisir délibérément de placer la focale sur les instances de gestation, les vastes chantiers de création et les diverses entreprises de production qui y pourvoient. Il s’agit d’étudier où la fabrication, l’entretien et le renouvellement des ISS se forment et s’élaborent patiemment, se façonnent progressivement et se tissent inéluctablement, se forgent (selon l’étymologie du latin fabrica) durablement et se trament, s’ordonnent savamment et s’agencent rigoureusement. Il s’agit également de comprendre comment ce process s’accomplit : selon quels mécanismes structurants, quelles conditions et dynamiques essentielles, quelles modalités et pratiques, quels usages et conduites, quelles expériences et occasions. À ce titre, l’accent est placé résolument sur les différents processus et modes de socialisation à la santé et sur les mécanismes qui agissent sur la formation de celle-ci afin d’établir en quoi l’incorporation des dispositions socialement acquises relatives aux rapports de classe, de race, de sexe, de genre, d’âge ou/et de génération (ces rapports étant pensés, selon l’approche intersectionnelle (Galerand, Kergoat, 2014), comme dynamiques, consubstantiels, articulés, imbriqués et coextensifs) est marquée différentiellement (Bourdieu,1979 ; Lahire, 2002) par des effets de renforcement, de rémanence et de réactivation des ISS. De même, la prise en compte des cultures somatiques (Boltanski, 1971) permet d’interroger les logiques d’articulation et d’agencement dialectique des dispositions sociales et des dispositifs de santé.

Par ailleurs, les modalités de fabrication du gouvernement des corps (Foucault, 2004 ; Fassin, Memmi, 2004 ; Honta, Basson, Jaksic, Le Noé, 2018) et, ce faisant, du gouvernement de la santé (Basson, Haschar-Noé, Honta, 2013 ; Honta, Basson, 2015 et 2017) sont également à considérer de près pour leur propension à alimenter le processus de construction et d’approfondissement des ISS. La faculté des différents pouvoirs à gérer le corps social dans ses différentes composantes quasi-organiques contribue, en effet, à instituer le corps des individus en support et vecteur d’action publique de santé. Opéré par une série d’exercices d’objectivation et de discipline individuelle, le travail sur soi qu’il suppose contraint chaque sujet à progressivement incorporer les règles de la bienséance, de la sagesse, de la raison, du bon sens, de la prudence, voire de la précaution érigées en principes de vie, de garantie individuelle et de sauvegarde corporelle. Si le processus implique l’incorporation, soit la maîtrise du corps et l’autocontrainte des conduites telles qu’étayées par l’analyse éliasienne (Elias, 1973), chacun ne s’en trouve pas pour autant dispensé du contrôle extérieur, des sanctions juridiques, des procédures punitives et autres peines disciplinaires.

Toutefois, tous les corps ne sont pas impactés de la même façon, selon les mêmes modalités, intensité, urgence et prégnance. Des modes différenciés de gouvernement en santé des populations se font jour dans lesquels se jouent des rapports de domination. Ainsi en s’adressant prioritairement aux personnes vulnérables sur les plans social, culturel, économique et géographique, cette gouvernementalité corporelle est-elle socialement située et directement confrontée aux dispositions des « publics cibles » dont les penchants et inclinaisons sont régulièrement stigmatisés. C’est dans le corps-même des sujets fragilisés issus des milieux populaires en crise que l’action publique (de santé ou des domaines connexes touchant les déterminants sociaux de cette dernière) trouve, en effet, le terreau le plus fertile à sa gestation, son expression multiple, son épanouissement diffus et son déploiement rémanent. Les injonctions à bien manger, bien bouger, bien se protéger, à « se bien conduire dans une ville saine » (Basson, Honta, 2018) dont « les classes populaires contemporaines » (Cartier, Coutant, Masclet, Renahy, Siblot, 2015 ; Arborio, Lechien, 2019) sont régulièrement l’objet, attestent combien les modes de gouvernement des populations peinent à se défaire d’une forte dimension normative et moralisatrice. Les conditions sociales de réception et d’intériorisation des modes et registres de justification et de légitimation de ces différents rapports à l’ordre social et politique qui fondent les ISS sont à étudier plus avant. La période y est particulièrement propice si on relève qu’elle est, notamment, marquée par l’accroissement des difficultés d’accès au système de santé, le développement d’outils numériques impactant la vie quotidienne, le recours de plus en plus fréquent à l’hospitalisation à domicile et la pandémie de la Covid-19 caractérisée par la confusion largement pratiquée des registres de l’ordre sanitaire et de l’ordre public.

Si l’incorporation sociale des inégalités assure la fonction de « production politique de la santé » (Fassin, 2002), celle-ci peut également donner lieu à des formes alternatives de contribution effective au processus général, quitte à le malmener. En effet, la désectorisation du domaine sanitaire des inégalités de santé et leur extension à l’ensemble de la question sociale fondent également leur politisation. On sait que « le mécanisme de requalification des objectifs assignés à l’action deviennent politiques dans une sorte de reconversion – partielle ou totale – des finalités qui leurs sont assignées, des effets qui en sont attendus et des justifications qu’on peut en donner » (Lagroye, 2003). C’est précisément ce qui se joue en matière de santé.

Des formes alternatives de « production politique de la santé »

Si proposer d’étudier « la construction sociale de la réalité » (Berger, Luckmann, 2012 [1966]) des inégalités de santé revient à tenter de contrecarrer l’emprise totalisante du filtre biomédical sur la perception et l’analyse de ces dernières, nous nous gardons bien, en retour, de contribuer à transformer le constructivisme en dogme régentant invariablement l’étude des ISS. En effet, en référence directe à cet ouvrage majeur et aux déclinaisons auxquelles il donne lieu aujourd’hui encore, il s’agit de « se doter d’une conception dynamique de l’acteur, soumis à des processus de socialisation multiples et contradictoires, jamais achevés parce qu’inachevables, se déroulant tout au long d’une vie et qui, sans remettre en question des éléments constitutifs de l’individu acquis lors de la socialisation primaire (celle de la prime enfance) ouvre le spectre de la transformation identitaire » (Berger, Luckmann, 2012 [1966]).

Aussi prégnants soient-ils, les processus d’incorporation des dispositions relatives à la santé sont également sujets à des mises à distance et des mises en sommeil, des phases de latence et des bifurcations, des reconversions et des ruptures au fil des parcours biographiques de chacun. Les analyses proposées doivent ainsi faire place à l’individu en tant qu’il est porteur d’une histoire qui lui est propre, elle-même susceptible d’agir, d’une manière ou d’une autre, sur les conditions sociales de production des ISS, envers lui-même ou à l’endroit des personnes dont il a la charge ou qu’il se propose d’accompagner et de soutenir dans des circonstances difficiles, pénibles, voire dramatiques, telle que la période de pandémie actuelle en génère. Composée d’une somme entremêlée et, éventuellement, contradictoire d’itinéraires simultanés et successifs, puisant leurs sources au sein des milieux et instances de socialisation majeures (que sont la famille, le monde scolaire et éducatif, le milieu professionnel et le groupe de pairs, notamment), la trajectoire biographique de chacun est à l’origine de l’incorporation d’un système de dispositions potentiellement nombreuses et variées déterminant diversement l’exposition aux ISS.

Par-delà les puissants mécanismes de socialisation et d’imposition des conduites, se donnent ainsi à voir un jeu riche et complexe d’appropriations différenciées et d’arrangements bricolés, de retouches marginales et de recompositions complètes, de combinaisons aléatoires et d’adaptations réussies, d’aménagements hasardeux et de reconfigurations audacieuses, d’accommodations négociées et de contournements timides, de détournements implicites et d’évitements manifestes, de sourdes résistances et de contestations larvées, voire de refus directs, de fermes rejets et de franches oppositions qu’il s’agit de restituer et d’analyser afin de comprendre comment un certain nombre de comportements et initiatives diverses se proposent de « faire avec » la fabrique des ISS, éventuellement sans celle-ci, et pourquoi pas contre cette dernière.

Le système de (re)production des inégalités sociales de santé se voit, en effet, contraint de tolérer à ses marges des manières distinctives de contribuer, en situation, au processus général. Des formes, des modalités, des expressions plurielles et hétérogènes de socialisation en train de se faire se donnent ainsi à voir et tentent de jouer dans le dos de la voie dominante assurant la construction des asymétries en santé. Imparfaitement maîtrisée, l’orchestration socialisatrice laisse immanquablement s’exprimer quelques fausses notes presque inaudibles et indicibles, ainsi que des couacs retentissants prophétisant la fin du modèle de production quasi-mécanique des ISS. C’est que si fabrique effective il y a, celle-ci est aussi à considérer selon la connotation artisanale que suppose également le terme. Soit une signification complémentaire qui croise savoirs faire attestés, prétentions artistiques, maîtrise et travail soigné, d’une part, et dimension rudimentaire, imparfaite et éminemment personnelle, d’autre part.

Autrement dit, les approximations sont nombreuses et les écarts à la norme variés. Des manières originales et singulières de « faire de la santé publique » (Fassin, 2008) se présentent alors comme autant de tentatives, diversement abouties, d’affranchissement tendanciel du processus général de production de la santé. Autorisant des formes graduées de conscientisation des dominations subies et des stratégies plus ou moins offensives de retournement des stigmates endossés, elles restent toutefois conditionnées aux dispositions, capitaux, ressources et appuis disponibles et effectivement mobilisables face aux puissantes contraintes matérielles, sociales et symboliques qu’imposent les mécanismes sociaux générateurs d’inégalités.

L’étude de ces très nombreuses expérimentations volontaristes de mobilisation sociale et politique (Laverack, Manoncourt, 2016) à visée de changement social qui se développent à travers le monde et qui s’attachent à lutter contre la fabrique des ISS sont les bienvenues. Intervenant aux échelles locale, nationale, supranationale et internationale, prônant une forme d’émancipation, se réclamant de la promotion de la santé, de la santé globale, environnementale ou communautaire (Jourdan, O’Neill, Dupéré, Stirling, 2012), se définissant comme une alternative à la médecine libérale, visant à associer les personnes les plus précaires à l’accession et à la défense de leurs droits ainsi qu’à l’accroissement de leur autonomie, elles mettent en œuvre des pratiques de participation (Fauquette, 2016 ; Génolini, Basson, Pons, Frasse, Verbiguié, 2017 ; Basson, Génolini, 2021, à paraître) et de médiation sociales en santé (Haschar-Noé, Basson, 2019) qu’il convient d’analyser.

La participation sociale en santé constitue, en effet, un levier d’apprentissage, de socialisation et d’activation d’une multitude de pratiques qu’il est possible d’étalonner à l’échelle classificatoire internationale élaborée par Arnstein (1969) afin d’en dégager la gradation en termes de pouvoir(s). Il s’agit, en matière de santé, de rechercher les traces effectives et les signes tangibles des effets lents, progressifs et gradués de la formation d’une conscience collective susceptible de comprendre les enjeux globaux et de dépasser les intérêts particuliers. Se révèlent alors autant d’indicateurs de la portée non seulement civique et citoyenne, mais également proprement politique de la construction d’une démocratie en santé ouverte aux plus démunis.

De même, résultant d’un « processus contractuel de construction ou de réparation du lien social » (Faget, 2015), les pratiques de médiation sont fondées sur une posture de tiers combinant « l’aller vers » les publics, les institutions et les professionnels du social et de la santé et « le faire avec » les personnes selon une logique de mobilisation individuelle et collective. Toutefois, certains acteurs associatifs n’entendent pas cantonner la médiation dans son rôle convenu d’interface de proximité chargé d’informer, orienter et accompagner les populations vulnérables et de sensibiliser les acteurs du système de santé aux obstacles qu’elles rencontrent. Usant des méthodes éprouvées et renouvelées de l’éducation populaire, ils visent, plus fondamentalement, à faciliter l’accès des plus démunis aux droits, à la prévention et aux soins et à renforcer leur autonomie et capacités d’agir en santé. S’interdisant de faire peser sur la personne accompagnée les exigences de l’injonction à la responsabilité, la médiation peut également travailler à contrecarrer le dysfonctionnement général du système de santé. Revendiquant leur opposition ferme et assumée à la neutralité de la médiation en santé, certains professionnels et militants se situent du côté des personnes accompagnées afin de contrebalancer le rapport de pouvoir existant entre elles et les institutions. Se positionnant dans des relations à prétentions égalitaires vis-à-vis des usagers et des patients, ils s’engagent dans un processus contractuel de confiance réciproque entre pairs et apparaissent ainsi comme des passeurs de leur expérience, dotés d’un « savoir y faire avec la domination » (Demailly, 2014).

Consacré aux domaines empiriques majeurs que sont les expérimentations en santé à visée de changement social, la participation et la médiation sociales, nous proposons de poser ainsi les jalons d’un cadre d’observation, d’analyse, d’interprétation et d’objectivation propre à comprendre et, ce faisant, à endiguer l’accroissement galopant des ISS. Plus généralement, provenant de toutes les sciences sociales et autorisant les rapprochements disciplinaires, les contributions attendues peuvent s’inscrire dans un ou plusieurs des trois axes thématiques dégagés pour 1. estimer de quoi les inégalités sociales de santé sont le nom, 2. instruire le processus de la construction sociale des inégalités de santé, 3. dévoiler des formes alternatives de production politique de la santé afin de porter au jour la fabrique des ISS. Dans tous les cas, les propositions seront nécessairement basées sur des études de terrain fouillées, portées par des références théoriques appropriées et servies par des méthodes originales.

Références bibliographiques

Agone (2016). Quand la santé décuple les inégalités.

Aïach, P. (2010a). Les inégalités sociales de santé. Écrits, Paris : Économica.

Aïach, P. (2010b). Les inégalités sociales de santé et leurs déterminants, in Halpern, C. (dir.). La santé. Un enjeu de société. Auxerre : Sciences Humaines Éditions, 169-176.

Aïach, P., Fassin, D. (2004). L’origine et les fondements des inégalités sociales de santé. La Revue du praticien, 54, 2221-2227.

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Des informations complémentaires sur le contenu de cet appel à contribution peuvent être obtenues auprès des coordonnateurs aux adresses suivantes :

hascharnoe@orange.fr

marina.honta@u-bordeaux.fr

Les auteurs souhaitant proposer à la revue un article sur cette question devront l’adresser accompagné d’un résumé et d’une présentation de l’auteur

(cf. les « conseils aux auteurs » de la RFAS [en ligne] http://drees.social-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/publications/revue-francaise-des-affaires-sociales /)

à cette adresse: