Appel à contribution « Quelles transformations des bureaucraties sociales ?» pour le 04/11/2021 (RFAS n°2022-2)

 

Appel à contribution pluridisciplinaire sur :

Quelles transformations des bureaucraties sociales ?

Pour le numéro d’avril-juin 2022 de la RFAS

Le dossier sera coordonné par :

Marianne Berthod-Wurmser, Christine Le Clainche (Université de Lille) et Jean-Luc Outin (Mire)

Cet appel à contribution s’adresse aux chercheurs en économie, gestion, sociologie, science politique, philosophie, droit, géographie, démographie, anthropologie, ainsi qu’aux acteurs du champ sanitaire et médico-social.

Les articles sont attendus avant le jeudi 4 novembre 2021

 

Peu de concepts ont traversé les décennies et les disciplines comme celui de bureaucratie et donné forme à des concepts dérivés tels que le pouvoir bureaucratique, l’effet bureaucratique ou encore la bureaucratisation. Après un séminaire en trois séances consacré à ce sujet début 2021 (compte-rendu en ligne ici : https://www.publisocial.fr/seminaire-bureaucraties-sanitaires-et-sociales-compte-rendu-des-trois-seances/), plusieurs raisons conduisent aujourd’hui la RFAS à proposer un appel à contribution pour un dossier sur les formes d’organisation bureaucratique et leurs évolutions dans le secteur sanitaire et social.

Instaurée d’abord pour affirmer les principes républicains à valeur constitutionnelle « d’égalité de traitement » en s’appuyant sur la rationalisation des activités collectives, la bureaucratie se caractérise par l’impersonnalité, la hiérarchie et le contrôle qui en sont les formes les plus visibles, mais elle se traduit aussi désormais par le développement de formes d’organisation technologique des tâches et des fonctions. Dans l’ensemble de la société française, les formes de bureaucratie ont évolué en s’appuyant sur des innovations qui engendrent l’apparition d’un ensemble de nouvelles règles et normes – notamment marquées par l’extension des échanges numériques dans les dernières années.

Dans les secteurs sanitaire et social, depuis une quinzaine d’années, le souci d’augmenter la performance et l’efficacité des actions a conduit à un certain nombre de modifications à la fois dans la gestion des bureaucraties existantes (introduction de méthodes managériales issues d’autres secteurs, création de métiers, changement d’échelle – fusions, décentralisation, etc.), mais également dans la constellation des organisations rendant effectives l’accès aux droits dans cette perspective républicaine : des associations aux agences, en passant par les mutuelles ou entreprise d’assurance (Benamouzig et Besançon, 2007). Dans un contexte plus général d’évolution de l’État-Providence et des politiques sociales, la masse et la complexité de la réglementation, de même que le nombre des agents publics et privés actifs sur ces questions ont clairement pris de l’ampleur dans les dernières décennies. Numérisation et dématérialisation des dossiers, réductions de personnel, « simplifications de procédures », externalisation des missions de l’État n’ont pas permis d’alléger les moyens d’intervention. Ce point a fait l’objet de réflexions plus souvent centrées sur le volume des dépenses publiques et sur les efforts qui leur sont consacrés, qu’orientées vers les modalités et les conséquences d’une évolution qui présente les caractéristiques d’un mouvement de bureaucratisation du système d’intervention sociale.

La RFAS souhaite composer dans son deuxième numéro de 2022 un dossier qui documente cette réflexion, tant dans une perspective descriptive des évolutions qu’en suscitant une analyse critique des situations qu’elles engendrent.

Du côté des facteurs favorisant une évolution sectorielle rapide, les institutions et les politiques sociales ont pu être marquées par des combinaisons de facteurs comme :

– la recherche plus active d’une maîtrise de dépenses qui constituent une part désormais majeure des finances publiques,

– la volonté de cibler les besoins d’usagers qui tendent à se diversifier, conduisant à multiplier les règles particulières et à élaborer des dispositifs complexes,

– un renforcement affirmé du contrôle des demandes d’accompagnement des publics,

– la multiplication des institutions publiques impliquées (collectivités, agences) y compris de manière combinée, ce qui s’accompagne de problèmes de coordination variés.

 

Les conséquences d’une « bureaucratisation » rapide, propres aux secteurs sanitaire, social et médico-social, sont également identifiables et semblent parfois très lourdes. Ces secteurs sont en effet soumis à des pressions particulières. En réponse à la diversification des besoins des usagers, combinée à la maîtrise recherchée des dépenses publiques et à l’affirmation d’un contrôle des demandes d’accompagnement, les politiques sociales et de santé semblent multiplier les règles particulières au détriment du droit commun et proposer des dispositifs qui se complexifient. On peut évoquer, à titre d’exemple, la combinaison de champs spécifiques (l’emploi/le social ; le social/le sanitaire) et de différents niveaux d’intervention (le local, le local déconcentré et le national) pour permettre une action globale et transversale, qui peut alors s’accompagner de problèmes de coordination multiples, tels que la rencontre de cultures professionnelles divergentes (Dressen, 2014).

 

De même, il semble nécessaire d’interroger les facteurs qui favorisent ces conséquences :

– la réception des normes et règles par certains des publics spécifiques, en lien avec les évolutions sociales plus profondes (individualisation de la société, augmentations des inégalités sociales, augmentation de la précarité…) ,

– les modalités d’interface avec les institutions proposées à ces destinataires,

– le transfert à des objectifs sociaux souvent qualitatifs et de long terme, de méthodes de gestion et d’évaluation issues d’autres secteurs y compris marchands, sans prise en compte de la spécificité de ces objectifs.

 

Trois axes de réflexion concernant la bureaucratie dans le champ social, médico-social et sanitaire et son évolution sont proposés dans cet appel. Ils concernent les interventions et positionnements de différentes catégories de parties prenantes aux politiques sociales (1), les formes de structuration et de management des acteurs du secteur (2), et enfin la réflexion sur les usagers et leur implication (3).

 

Pour chacun de ces axes, il est souhaitable que les contributions soumises s’inscrivent dans un champ de fonctions et d’acteurs aussi large que possible : on y inclura les fonctions de santé, de protection sociale, d’action sociale, et leurs établissements. Dans ces différents domaines, les administrations publiques ou semi-publiques, auxquelles on pense d’abord, sont très loin d’être les seules concernées. Sont inclus dans le champ l’ensemble des actions mises en œuvre directement ou par délégation dans un cadre public national ou local ou par des organismes de statut privé : caisses de sécurité sociale, agences, institutions de prévoyance, mutuelles, associations, organismes et établissements sans but lucratif ou commerciaux autorisés (cliniques) ou encore titulaires de marchés publics les missionnant sur des objectifs sociaux. Il serait intéressant de comparer des observations d’acteurs de statuts différents et le cas échéant, de mettre en lumière les déplacements de l’un à l’autre de certaines caractéristiques des bureaucraties. Si un regard critique n’est pas exclu, il est avant tout attendu des auteurs qu’ils proposent des articles analytiques, s’appuyant sur des recherches empiriques.

Du fait de la complexité à traiter du concept de bureaucratie en dehors de la compréhension des contextes historiques, sociaux et politiques, cet appel n’attend pas d’articles adoptant des perspectives internationales ou comparatistes. Cet angle pourrait, dans un second temps, faire l’objet d’un autre dossier.

 

1/ Les acteurs des politiques sanitaires et sociales : de leur conception à leur mise en œuvre

 

Les analyses classiques de la bureaucratie, depuis M. Weber, supposent schématiquement que les décisions d’orientation des politiques sont définies par des personnels issus d’institutions démocratiquement élues ou désignées (« les politiques ») ; les modalités de mises en œuvre relèvent « d’administrateurs » placés sous l’autorité des politiques ; les exécutants appliquent uniformément aux individus les règles définies par les précédents ; certaines fonctions techniques peuvent cependant interférer avec cette structure verticale du pouvoir et infléchir les circuits de décision comme on l’a observé par la suite (Crozier, 1963).

 

Les catégories d’acteurs impliqués aujourd’hui dans la conception, la construction et la mise en œuvre des politiques et des dispositifs sanitaires, sociaux et médico-sociaux sont à l’évidence beaucoup plus nombreuses et diversifiées. Certaines analyses récentes tendent à montrer que le schéma simple correspondant globalement à celui décrit par M. Weber serait plus complexe aujourd’hui à plusieurs égards (Bergeron et Castel, 2021).

 

Examinant la question de l’accès à l’emploi des personnes en situation de handicap, le rapport thématique 2019-2020 de l’IGAS souligne ainsi la multiplicité des dispositifs, des règles et des acteurs impliqués depuis la fixation des orientations générales jusqu’à leur application. Cela fait intervenir des « politiques », des « experts », des « administrateurs, administratifs, techniciens » et des responsables d’organismes de terrain missionnés, selon des géométries variables (IGAS, 2020). Le champ de l’hébergement montre également l’enchevêtrement de nombreux règlements, normes budgétaires, principes d’intervention, source de tensions multiples avec la volonté d’innovation pour répondre aux attentes en matière d’accès à un logement autonome (Mallet, 2021)

 

Ces constats nous amènent à nous interroger sur l’évolution du degré ou des formes de bureaucratisation du domaine sanitaire, social et médico-social et à leur justification. Comment évoluent-elles ? Dans la continuité de ces questionnements, on pourra s’intéresser aux formes de transactions sociales entre toutes ces instances actrices des politiques publiques. Que créent les fréquentes collaborations, tables de concertations, etc. sur la production des normes ? Comment se font les négociations, les compromis ? Quel effet sur les métiers des bureaucraties ?

Un autre constat est le rejet par une partie des agents producteurs de bureaucratie de la bureaucratie elle-même. « La bureaucratie » est alors parfois désignée comme responsable de dysfonctionnements de tous ordres. Ainsi :

– La perméabilité entre le monde des « politiques » et celui des « technocrates » contribue à brouiller les frontières entre les responsabilités des uns et des autres, « la bureaucratie » et parfois « l’administration » étant alors utilisées comme boucs-émissaires et soumises à la vindicte des électeurs et des usagers.

– Les dirigeants politiques recourent à des experts, à des commissions de spécialistes pour « aider à la décision » ; en période de crise, comme l’a montré l’exemple de la pandémie liée au Covid-19, les fonctions dévolues par les politiques à ces instances peuvent prendre un tour particulier qui mérite aussi réflexion sur la répartition des responsabilités entre ces différents acteurs.

– Les corps techniques professionnels ainsi que les représentants associatifs interfèrent parfois de façon forte dans les processus de décision en contestant par exemple publiquement les choix des politiques ou des administrateurs. Ayant souvent meilleure presse auprès de l’opinion que les technocrates, ils pèsent d’un poids non négligeable dans la construction de compromis affectant par exemple les conditions d’accès des publics aux prestations sanitaires et sociales, et influent sur les représentations de l’action publique.

– De nombreux projets sont désormais contractualisés via des marchés publics entre une collectivité ou un établissement public, qui définit a priori et de façon stricte ses attentes. L’extension de ce procédé a certainement des conséquences tant sur le mode de développement de compétences techniques et de gestion au sein des organismes donneurs d’ordre que sur les conditions de mise en œuvre de ces « contrats », compte tenu des critères d’évaluation de l’intervention sociale.

– La volonté d’associer, au nom de l’empowerment, les usagers dans des processus de décisions dits participatifs est enfin de plus en plus fréquente. Des représentants des personnels de terrain et/ou des usagers sont impliqués, sans que l’on comprenne bien les effets réels de cette participation sur les modalités de distribution des prestations et services.

Enfin, les techniques ou instruments à visée prospective (modélisation, micro-simulations…), mobilisées pour évaluer ex ante comme ex post l’impact de décisions alternatives sur différentes catégories de publics et sur le financement des dispositifs, modifient la production des normes. Ces techniques sophistiquées permettent un ciblage croissant des politiques sociales sur des bénéficiaires « prioritaires », sans toujours mesurer les effets d’exigences inévitables en termes de justificatifs à produire, d’une part sur les bénéficiaires potentiels, d’autre part sur la compréhension de l’utilité de ces demandes par les employés et travailleurs sociaux de terrain.

 

Ces phénomènes interrogent l’évolution des bureaucraties modernes. Quelles analyses peut-on faire des conséquences pratiques de tels phénomènes, qui conduisent les politiques sociales à s’écarter des schémas traditionnels de fonctionnement d’une « bureaucratie classique » en incluant une diversité d’acteurs dans les processus de décision et en modifiant la production de normes ? Il s’agit à partir d’exemples réels et concrets de donner à voir ces conséquences, directes ou indirectes sur la construction et la mise en œuvre des dispositifs. On pensera par exemple à la complexité des réglementations et des dispositifs sociaux, à la qualité des prestations offertes et éventuellement aux coûts et à l’efficacité globale des interventions ou à l’accès effectif aux prestations et services de leurs bénéficiaires potentiels. On attend notamment des propositions d’articles qu’elles apportent des observations et des analyses précises par des études de cas : mise en place et fonctionnement de quelques dispositifs nationaux ou locaux, interrogeant le rôle que peuvent jouer des phénomènes comme ceux que l’on vient d’évoquer de façon bien entendu non exhaustive.

 

2/ Management et formes d’organisation : nouveaux modes d’expression bureaucratique dans les secteurs sanitaire, social et médico-social face à l’accélération, à l’individualisation et à la numérisation de la société

 

Il s’agit ici de questionner l’incidence des nouvelles formes d’organisation et de management de l’administration sur le « gouvernement par la règle ». La bureaucratie traditionnelle combine un modèle d’organisation et d’autorité destiné à pallier les pratiques arbitraires, des modes de coordination marqués par la verticalité et un système d’écriture à travers les textes fondant et encadrant l’action publique. Ces trois dimensions connaissent des changements profonds depuis une vingtaine d’années en lien avec plusieurs évolutions sociales.

La diversification des rapports à l’emploi comme celle des situations familiales a contribué à complexifier les politiques sociales et les textes qui en constituent le support. Afin de répondre à des besoins et de remplir des fonctions hétérogènes, on assiste à la multiplication des dispositifs. Les textes d’application n’offrent pas toujours de réelles marges de manœuvre à ceux qui sont chargés de les mettre en œuvre. Par ailleurs, la promotion d’approches personnalisées, globales, multidimensionnelles des populations interroge la capacité d’administrations sociales en silo à déployer des actions transversales, au-delà d’expérimentations souvent limitées.

Pour rapprocher l’acteur public des bénéficiaires des interventions sociales et impliquer les acteurs locaux (élus, professionnels, bénévoles), depuis le début des années 1980, plusieurs types de réformes sont intervenus : les lois de décentralisation, des mesures de déconcentration de l’administration centrale, la mise en place d’agences techniques sectorielles spécialisées et d’agences d’administration territoriales ou encore la délégation de service public à des associations non lucratives réputées plus proches des populations cibles…. Pour tenir compte de la diversité croissante des besoins, il s’est agi de rapprocher la réponse publique des lieux mêmes où ils s’expriment. Ces transformations ont fait émerger de nouvelles organisations dont il faudrait analyser les caractéristiques précises, notamment sous l’angle de la coordination. De nombreux rapports, parlementaires notamment, ont dénoncé « le millefeuille français », généré par les pesanteurs et les lenteurs de ces organisations. Plutôt que le déclin du modèle générique de bureaucratie, les difficultés rencontrées ici n’illustrent-elles pas une diversification de ses modèles concrets ? Pour régler les problèmes de coordination vécus sur le terrain pour gérer la crise sanitaire actuelle, les autorités publiques ont fait preuve d’une « frénésie organisationnelle » marquée par un double mouvement de marginalisation d’organisations existantes et de création de quasi organisations ou de méta organisations. Est-ce un cas spécifique et isolé, ou un comportement fréquent face à des problèmes similaires ?

Le développement des outils numériques dans le champ comme la dématérialisation des démarches administratives font aussi émerger de nouvelles conceptions des soins et de l’accès aux prestations (« l’aller vers »). Quelles conséquences ces transformations ont-elles sur le fonctionnement des organisations correspondantes et sur les métiers de la santé, du social et du médico-social ? Comment peut-on appréhender les normes numériques du point de vue des bureaucraties/de la bureaucratie ? N’y a-t-il pas un paradoxe à promouvoir une personnalisation des interventions tout en multipliant des formes de services plus impersonnelles ? Voire une contradiction même dans le fait de vouloir penser une politique publique de la personnalisation ?

Du point de vue des transformations de la gouvernance de l’action publique, la contractualisation a pris une place considérable dans l’allocation des ressources : conventions d’objectifs et de gestion pour doter les établissements publics ou des organismes de sécurité sociale, appels à projets pour financer de nouvelles formes de délégation de service, etc. Dans ce contexte, qu’advient-ils des associations en délégation de service public, tant du point de leur gouvernance que de leurs capacités d’action-réaction ? Quelle est l’efficacité de ces indicateurs et leur capacité à rendre compte de la diversité des acteurs bureaucratiques ? A l’instar des travaux de Pierre Yves Baudot (2015) sur les temps de traitement des demandes, on pourra s’interroger sur la manière dont ces indicateurs sont construits et sur ce qu’ils nous apprennent. Enfin, dans quelle mesure les tableaux de bord développés pour les activités de reporting qui en découlent permettent-ils de retracer la complexité des tâches à réaliser ? Les indicateurs quantitatifs utilisés ne privilégient-ils pas une mesure de la performance des organisations en termes d’efficience ou d’efficacité ? Faute d’appréciation quantitative aisée, les dimensions de pertinence, de bien être individuel ou d’utilité sociale restent dans l’ombre, malgré leur caractère essentiel, y compris du point de vue du sens de l’action publique.

De même, il serait utile d’interroger les outils utilisés pour la gestion des personnels et leur adéquation par rapport aux fonctions de « mise en œuvre de règles ». Ils remplissent une double fonction de point d’appui pour organiser l’activité et de soutien opérationnel du travail. Sont-ils adaptés pour permettre une appropriation des règles par les agents ? Comment les nouvelles formes d’organisation affrontent-elles le décalage persistant/ inévitable entre les règles émises par les instances de prescription et l’appropriation nécessaire des règles ?

Plus généralement, le mode de gestion des bureaucraties a des conséquences directes sur leurs agents : sur leur recrutement, sur leurs fonctions, sur la nature même de leur travail, sur leurs comportements. Quelles sont ces conséquences et comment les agents les perçoivent-ils ? Plusieurs éléments présentent probablement une importance particulière compte-tenu des finalités de leur travail dans le domaine qui nous intéresse :

  • L’arrivée massive des traitements numériques, la transmission dématérialisée des dossiers, ont conduit à la fois à une réduction très importante et à un regroupement des effectifs de certains personnels (disparition d’antennes locales…). Le bouleversement consécutif de bureaucraties parmi les plus lourdes (caisses de sécurité sociale…) a été progressif mais de grande ampleur. La répartition des agents par métiers (administratifs, techniques…) a également subi d’importantes modifications. En tout état de cause, les conséquences en sont très sensibles pour leurs agents (Roux-Morin, 2004).

 

  • En même temps, ces évolutions ont aussi changé la nature des rapports des agents avec les usagers. Ainsi, les usagers les mieux informés traitent directement leurs dossiers via Internet, et les interventions des employés ou des travailleurs sociaux se concentrent sur des cas complexes et/ou sur des interlocuteurs en très grosse difficulté. L’informatisation des matériels déplace les frontières entre tâches relevant de plusieurs types de professionnels (médecins/paramédicaux). Nombreux sont les agents administratifs confrontés à un travail plus parcellisé, plus impersonnel (absence de contact avec l’usager et de connaissance d’ensemble de sa situation), voire à une limitation importante de leurs marges de manœuvre et finalement de leur maîtrise des cas. Le sens donné au travail peut s’en ressentir (Avenel, 2002).

 

Pour adapter le fonctionnement de différents organismes à ces évolutions, des nouvelles organisations « transversales » locales sont progressivement recherchées (PIMMs, France services, agents publics polyvalents…). Au niveau national, des tentatives de « transversalité » ont vu le jour dans un but de simplification, mais n’ont jamais totalement abouti (coffre-fort numérique, site dédié à un premier examen de l’ensemble des droits et situations…) ; une analyse de ces expériences qui cherchent à prévenir les conséquences négatives de la complexité bureaucratique, de leurs réussites et de leurs échecs serait bienvenue.

L’envahissement des modalités et des temps de travail par la mise en œuvre d’outils incitatifs, des reportings, des indicateurs et des évaluations mérite des observations attentives, tout comme certains outils. Ainsi, la tarification et ses usages sont souvent perçus, notamment par les professionnels du secteur, comme des moyens de restreindre leur autonomie de gestion et leur accès aux financements. Peut donc être ici en jeu pour les services de santé, sociaux et médico-sociaux une redistribution complexe entre gestion des bureaucraties sociales par autorité hiérarchique/ autonomies professionnelles, d’une part, pouvoirs de différentes catégories d’agents (administratifs/ techniques et professionnels), d’autre part, niveaux territoriaux (nationaux/ locaux / régionaux), enfin.

On a signalé la généralisation de l’attribution de missions par appels d’offre à des organismes associatifs ou privés. Celle-ci a sur les personnels concernés des conséquences sur lesquelles on peut s’interroger. En particulier sur les embauches de personnels expérimentés, sur la précarité des emplois, sur les compétences concernant les situations locales de professionnels embauchés pour chaque contrat… L’analyse d’un nombre suffisant de cas concrets devrait apporter sur ce sujet des informations et des analyses actuellement indisponibles.

3/ Les usagers des prestations et de services sociaux, médico-sociaux et de santé face aux évolutions de la gestion des politiques publiques 

 

Ce troisième axe est orienté vers les effets, objectifs et subjectifs, des modes de gestion des politiques sur les usagers des services de santé et sociaux. Leurs besoins et leurs capacités sont-ils mieux ou moins bien pris en compte ? Qui sont les « perdants » et les « gagnants » ? Rencontrent-ils de nouveaux obstacles dans le traitement de leurs dossiers ? Comment peut-on analyser l’expression de leur satisfaction ou de leur mécontentement ? Les réponses à ces questions sont des éléments essentiels pour l’analyse des bureaucraties sanitaires et sociales d’aujourd’hui et sans doute, au-delà, pour des réflexions relevant de la sociologie politique sur les relations de certains usagers aux institutions.

 

On ne peut traiter de façon unifiée l’ensemble des usagers. Quelles que soient les questions traitées, on sera conduit à s’interroger sur les distinctions, pas toujours traditionnelles ni évidentes, qui peuvent s’imposer entre différents types de publics et leurs réactions face à des bureaucraties réorganisées et numérisées. Les oppositions rural/urbain, jeunes/aînés, riches/pauvres, hommes/femmes, instruits/peu formés…, sont-elles toujours pertinentes ?.

 

Si l’on se réfère aux fondamentaux des bureaucraties, les objectifs d’universalité et de neutralité des dispositifs ont été déterminants. Qu’en est-il aujourd’hui ? On peut suivre plusieurs pistes pour répondre à cette question :

 

Le maintien aujourd’hui d’objectifs universalistes caractéristiques des systèmes bureaucratiques pourrait être questionné en s’appuyant sur des analyses conduites à un niveau très global ou au contraire en se centrant sur des cas concrets. Sans doute les règles générales, les lois et règlements concernant les prestations ou services placés sous des autorités publiques sont-elles toujours appliquées rigoureusement. Mais les prestations « universelles » restant limitées et ciblées, une place croissante est occupée par des dispositifs qui peuvent mettre en cause cet universalisme, éventuellement en introduisant un peu de personnalisation voire de souplesse dans le traitement des usagers. Ainsi en va-t-il de l’intervention complémentaire d’organismes autres que les institutions universelles de base (mutuelles ou institutions de prévoyance, associations…). Par ailleurs, de plus en plus de prestations, ciblées sur des publics spécifiques ou démunis, sont assorties d’une conditionnalité des aides qui en restreint l’accès et autorise parfois une interprétation non homogène des règles. Certaines évolutions, comme la place prise par les soins ambulatoires ou le maintien à domicile, reportent sur les budgets et les charges familiales des poids nouveaux. Des inégalités de traitement se développent sur de telles bases.

 

La participation des usagers à la gouvernance des politiques et à la vie des établissements du secteur fait l’objet d’une attention nouvelle depuis le début des années 2000, avec la mise en place de dispositions qui structurent cette participation, notamment avec les lois de 2002 (rénovant l’action sociale et médico-sociale ; créant la « démocratie sanitaire »), et de 2005 (participation et citoyenneté des personnes en situation de handicap) [Avenel, 2017 ; Maudet, 2002]. Les usagers ont-ils ainsi été mis à l’abri de règles locales ou nationales trop techniques et impersonnelles, construites par les seules bureaucraties administratives et professionnelles ? Le débat se poursuit entre ceux qui analysent ces réformes comme un tournant important permettant d’échapper à une gestion peu attentive aux besoins et aux vœux des usagers, et ceux qui y voient en pratique l’ajout d’une couche bureaucratique supplémentaire peu utile et lourde, imposant de nouvelles compétences, telle la mise en récit de soi, générant par là-même de nouvelles inégalités. Ce différend reste largement à instruire en s’appuyant sur des exemples concrets, y compris des exemples récents de démocratie participative mise en œuvre dans quelques territoires. On portera également attention aux réactions de ce qu’il est convenu d’appeler les street level bureaucrats, directement confrontés à ces populations, ainsi qu’à leur part d’autonomie dans l’interprétation des directives venant de leurs hiérarchies.

 

Le « tout numérique » est le parangon de l’ambivalence de sentiment des usagers vis à vis des services publics. Parfois perçu comme une avancée dans la facilité d’accès, la rapidité d’exécution des démarches, il est également source d’irritation et de mécontentements face à la lenteur des réponses, à l’inadéquation du vocabulaire ou des usages de navigation et à son incapacité à s’adapter aux cas compliqués. Il peut finalement devenir l’objet de colère des populations touchées par l’illettrisme, non formées à l’usage des outils numériques ou résidant dans les zones blanches… Les institutions du secteur social, surtout, ont affaire à des publics embarrassés par l’éloignement, à la complexité de certains « cas », à des délais excessifs au regard de très grande urgence pour des personnes très démunies, etc.… Certains organismes ont aménagé en conséquence leur action mais ne semblent pas avoir donné une large publicité à leurs observations. Des bilans globaux permettraient d’appréhender de tels aménagements et leurs conséquences pour les publics « sociaux ».

Enfin, plus largement, l’im-personnalisation progressive de modèles bureaucratiques dans un domaine où les usagers attendent protection des institutions ne joue-t-elle pas un rôle significatif dans la perte de confiance accordée aux instances publiques républicaines ? Le fait est que, globalement, le public identifie et individualise mal le rôle de chacune des « grosses machines » du secteur social ou de la santé. Les représentations que s’en font beaucoup d’usagers participent de moins en moins à celle d’une « grande conquête des travailleurs » et tirent plus souvent vers une image de lourdes institutions publiques peu attentive aux cas personnels. La superposition, la multiplication des instances, des acteurs, des établissements rendent confus l’accès aux soins ou l’accès au droit. On pourra prendre l’exemple des cliniques et de l’hôpital, ou encore le remboursement des soins liés aux « secteurs ». L’offre de soins est complexe, comment les usagers se repèrent-ils? Dans le même élan, il s’agira également d’interroger la perte de confiance dans les institutions républicaines. Le travail de politistes serait bienvenu pour approfondir cette dimension importante.

 

Bibliographie indicative

 

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Baudot P-Y., 2015, « L’invention des délais. Pourquoi l’administration doit-elle répondre dans les temps ? », Politiques sociales et familiales, n°119, pp. 5-18.

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Roux-Morin L., « Les TIC des CAF: une analyse en terme de philosophie d’usage », Recherches et Prévisions, n°77, 2004. pp. 86-91.

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Des informations complémentaires sur le contenu de cet appel à contribution peuvent être obtenues auprès des coordonnateurs aux adresses suivantes :

marianne.berthod@wanadoo.fr

christine.leclainche@gmail.com

jean-luc.outin@sante.gouv.fr

Les auteur·e·s souhaitant proposer à la revue un article sur cette question devront l’adresser avec un résumé et une présentation de chaque auteur·e

(cf. les « conseils aux auteurs » de la RFAS [en ligne https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2021-02/Charte%20deontologique%20et%20conseils%20aux%20auteurs.pdf )

à cette adresse:

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avant le jeudi 4 novembre 2021

 

Séminaire « Bureaucraties sanitaires et sociales » : compte-rendu des trois séances

 

Séminaire

« Bureaucraties sanitaires et sociales »

Coordination scientifique

Marianne Berthod, Christine Le Clainche, Séverine Mayol, Jean-Luc Outin

 

Compte-rendu de la première séance du séminaire organisée le 12 janvier 2021 : « Observation du secteur sanitaire et social : y a-t-il des facteurs favorables au développement d’une organisation bureaucratique dans le secteur sanitaire et social ? »

Ce séminaire en trois séances vise à préparer un appel à contribution pour la publication d’un numéro thématique de la Revue française des affaires sociales. Cette première séance a rassemblé une soixantaine d’auditeurs grâce aux outils de visioconférence. Aurore Lambert, secrétaire générale, ouvre la séance en rappelant tout l’intérêt de la revue pour ces questionnements et présente le calendrier prévisionnel de préparation du dossier thématique :

 

  • Date de réception des articles dans leur première version au 4 novembre 2021 ;
  • Examen par le comité de lecture le 14 décembre 2021 ;
  • Examen des articles dans leur seconde version au 7 février 2022 ;
  • Livraison du numéro en juin 2022.

 

Jean-Luc Outin, co-coordonnateur du dossier thématique, introduit les questionnements qui ont sous-tendu la construction de ce séminaire, en commençant par dessiner les contours de l’objet des discussions.

 

Si plusieurs acceptions du concept de bureaucratie co-existent, les éléments qui les rassemblent évoquent une forme d’organisation caractérisée par la « neutralité » des agents, l’existence d’une chaîne hiérarchique et l’application de règles assurant le respect de principes fondamentaux des États modernes (garantie des droits individuels, égalité devant la loi, etc.).

 

Les transformations actuelles, liées aux évolutions technologiques et aux dynamiques d’externalisation, conduisent sans doute plus à une transformation des formes bureaucratiques qu’à leur disparition pure et simple. De même, les formes nouvelles de management des agents associées à des modalités d’évaluation des actions, entraînent souvent des interrogations sur leur pertinence pour apprécier performance et efficacité. Ainsi, les processus d’élaboration des règles qui organisent les politiques sanitaires et sociales et qui structurent les mesures de leur performance peut être questionnée. En effet, le « design » des interventions, qu’elles relèvent du domaine de la santé ou du social, implique des arbitrages multiples qui peuvent se déclinent en autant de règles creusant un écart entre les destinataires de l’action publique et les finalités de ces dernières. La dimension procédurale de l’intervention (justificatifs à fournir, délais de traitement des dossiers, etc.) semble contradictoire avec le fait que les destinataires de ces politiques sont souvent des personnes vulnérables dont les situations sont complexes, instables ou urgentes.

 

Jean-Luc Outin conclut en rappelant que cette première séance devrait permettre d’entamer le travail de réflexion autour notamment des facteurs favorables au développement d’une (nouvelle) organisation bureaucratique dans le secteur sanitaire et social. Il donne ensuite la parole à Jean-Marc Weller (LISIS, CNRS / Université Gustave Eiffel, Paris).

 

Jean-Marc Weller propose une intervention permettant de dresser un portrait de la bureaucratie en tant qu’objet de recherche « indémodable ». Dans son intervention intitulée « Trois considérations sur les bureaucraties sociales », il propose une cartographie des recherches disponibles qui met en avant notamment la diversité des approches scientifiques de la bureaucratie. Après avoir rappelé combien ce concept est en réalité difficilement définissable du fait de la diversité des institutions sociales et sanitaires étudiées et du foisonnement des travaux ancrés dans de nombreuses disciplines, Jean-Marc Weller met en avant ce qu’il considère comme des traits caractéristiques dans les travaux de recherche sur cet objet glissant qu’est la bureaucratie, permettant de la définir comme une organisation qui se structure autour de trois tensions :

 

  • La bureaucratie comme organisation. Les premières réflexions sur ces formes d’organisation insistent sur la volonté de transparence et la présentation de soi en tant que structure donnant corps aux principes des États modernes. Mobilisant des photographies d’époque, Jean-Marc Weller illustre l’importance pour chacun, en tant qu’agent ou usager, de tenir sa place. L’organisation bureaucratique est un modèle garantissant l’égalité de traitement, tout en légitimant la suprématie de l’institution sur l’individu.
  • La bureaucratie comme mode de coordination. La progression des travaux sur les bureaucraties et la diversité des approches disciplinaires ont contribué à enrichir les réflexions en mettant notamment en avant la question des relations, de la place de l’usager et de l’individualité. Les travaux soulignent une évolution des configurations du lien avec l’usager, d’un objet général de droit à la personnalisation des allocations.
  • La bureaucratie comme système d’écriture. La dernière tension qui permet de délimiter les contours d’une bureaucratie tient dans la dynamique de consignation des actes qui les traverse. Ce sont les travaux en histoire, tant médiévistes que modernistes, qui illustrent cette structuration des bureaucraties autour de la mise en écrit de leur existence. Le leitmotiv étant de « garder la trace », les archives bureaucratiques donnent corps et matérialisent ces organisations, leurs fonctionnements et ajustements divers.

 

Jean-Marc Weller conclue en expliquant que ce sont ces trois configurations qui permettent d’appréhender les facteurs favorables à l’organisation bureaucratique.

 

La parole est ensuite donnée à Henri Bergeron (Centre de sociologie des organisations, CNRS / Sciences-Po, Paris) et à Patrick Castel (Fondation Nationale des Sciences Politiques, Paris) qui présentent une recherche menée au cours de la vague Covid-19 du printemps 2020. Leur intervention intitulée « Covid 19 : le gouvernement contre les bureaucraties sociales ? » propose de comprendre les leviers de la cohésion sociale et professionnelle qui a pu être constatée dans les hôpitaux au cours du confinement du printemps 2020 et qui se démarque des transformations des bureaucraties sanitaires documentées par les travaux scientifiques de ces dernières années. La crise sanitaire a rompu avec les logiques en cours et notamment avec trois dimensions : la stratification complexe de l’hôpital, le phénomène d’agencification et le pilotage politique de la santé.

 

Les travaux en sociologie et science politique ont souligné un rapport ambivalent des médecins à l’égard des hôpitaux qui le voient comme un lieu crucial du pouvoir tout en affichant de la méfiance face à ces grandes organisations. Toutefois, les hôpitaux ne sont pas des bureaucraties weberiennes typiques car les médecins ne disposent pas de l’autorité hiérarchique et n’obéissent pas à des règles fixées par l’organisation. Au cours des trente dernières années, les outils de quantification, les indicateurs et autres instruments de pilotage du New Public Management ont contribué à renforcer cette division des rôles entre les rôles des médecins et ceux de la direction et de l’autorité hiérarchique. En parallèle de cet éloignement grandissant entre médecin et détenteur de l’autorité hospitalière, les hôpitaux ont été la scène d’un processus d’autonomisation des soins infirmiers dont le parangon est la création de la qualification de « pratiques avancées », singularisant une partie non négligeable des missions de l’infirmières de la tutelle du médecin.

 

Si l’on manque de travaux récents qui feraient une analyse organisationnelle pour voir les rapports de pouvoir au cœur des hôpitaux, il n’en reste pas moins que l’on peut conclure à la transformation des hôpitaux en « usine à soigner ». Les hôpitaux sont devenus des agences du soin, au sein desquels anticipation et gestion des risques paraissaient durablement éloignés. Ce phénomène d’agencification a également conduit les hôpitaux, et leurs personnels, à devenir l’outil de politiques nationales de santé.

La crise sanitaire du printemps 2020 a, en un laps de temps très court, contribué à remettre en cause ces évolutions de la bureaucratie hospitalière.

 

Le champ organisationnel de la santé est saturé d’organisations (agences, hauts conseils, ordres, organismes de recherche dédié, sociétés savantes, etc.) en partie afin d’assurer des mécanismes de prise de décisions en situation d’incertitude. Or les outils bureaucratiques conçus pour piloter ce genre de crise n’ont pas été mobilisées par le gouvernement. En effet, celui-ci a choisi de créer de nouvelles organisations telles que le conseil scientifique ou encore le comité sur la vaccination.

 

En suivant l’hypothèse de Crozier sur le cercle vicieux bureaucratique, on peut penser que la croyance selon laquelle la création d’organisations ou la mise en place de technologies vont permettre d’assurer la coordination avec rapidité et agilité ont présidé à ce choix politique, au détriment de l’activation du plan pandémie grippale ou du recours aux cellule de crise. Or ces nouvelles organisations ne sont pas connectées aux structures administratives en charge du pilotage bureaucratique, notamment. Les chercheurs prennent en exemple le conseil scientifique. Celui-ci, qualifiée par Luc Berlivet de formation « élitaire » rassemble des professeurs hospitaliers, essentiellement parisiens et spécialisés dans les maladies infectieuses, l’épidémiologie, etc. au détriment en particulier de la santé publique. La morphologie de ce conseil scientifique s’avère en opposition avec celle des personne qui conçoivent et pilotent les politiques de santé publique. Le contact privilégié de ces médecins, membres du conseil scientifique, avec les patients et leur famille a contribué à élaborer, en période de sidération collective, une vision catastrophique de la situation. Le difficile démarrage de la campagne de vaccination illustre ce décalage constaté entre d’une part les représentations médicales de lutte contre un virus et le pilotage d’une action nationale et massive de santé publique.

Au cours des semaines, le conseil scientifique perd de son hégémonie et c’est notamment la décision de rouvrir les écoles le 21 avril 2020 qui marque la distanciation du politique et du médical. La gestion de la crise devient plus interministérielle, avec notamment l’entrée en scène du ministère de l’Intérieur et lien entre triumvirat et conseil scientifique se relâche.

 

Du côté du terrain, à l’hôpital, on constate une forte mobilisation autour d’une dynamique de coopération pilotée par la dévotion et l’éthique du soin. Les professionnels de santé se sont organisés et ont résisté face à l’épidémie grâce à la dimension collective de leur pratique. L’hégémonie médicale qui s’est installée via la création du conseil scientifique a permis de desserrer l’étau bureaucratique : les contraintes budgétaires ont été provisoirement suspendues, l’organisation managériale s’est rendue au main des médecins en privilégiant l’auto-organisation des équipes médicales, la compétition entre services et entre établissements s’est éteinte du fait de la déprogrammation de l’essentiel de l’activité hospitalière et de la fermeture (ou parfois de la réquisition) des établissements privés.

 

Henri Bergeron et Patrick Castel concluent que ce sont les conditions de relâchement de la bureaucratie durant la crise sanitaire du printemps 2020 qui ont permis de faire émerger des solutions et de faire face dans un contexte singulier où les professionnels de santé étaient pris dans des rapports paradoxaux, entre travail de coopération autour des malades et compétition acharnée pour trouver des protocoles de soins.

 

La parole est ensuite donnée à Christine Daniel (inspectrice générale des affaires sociales, Paris). Elle fait part de son expérience de travail au sein d’une institution bureaucratique et ouvre son propos en rappelant qu’elle intervient ici en son nom propre et ne s’appuie que sur sa propre expérience. Christine Daniel explique que si les chercheurs perçoivent la bureaucratie comme une organisation, elle la perçoit, en tant que professionnelle, comme une instance de production de textes et de lois et comprend que les bureaucraties puissent renvoyer l’impression d’un fonctionnement illisible. Les bureaucraties sociales s’inscrivent dans une double incarnation : à la fois par les dispositifs qui résultent des textes et par les acteurs qui les mettent en œuvre. Elle illustre son propos en s’appuyant sur les politiques sociales en faveur du travail des personnes porteuses de handicap. Le nombre d’institutions intervenant est tellement important que les personnes concernées ne s’y retrouvent pas, alors qu’elles sont supposées construire un projet de vie dans le dossier de demande de la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé. Ce constat est aggravé par le fait que chaque institution produit à son tour des dispositifs. Ce cercle vise à répondre aux besoins identifiés, mais Christine Daniel constate que la superposition des dispositifs nouveaux sur l’existant participe à complexifier, pour les usagers, les démarches et le recours aux dits-dispositifs. Face à ce constat, les bureaucraties tentent de développer des coordinations, par la création d’agences ou de postes spécifiques, mais cette coordination a un coût, ne serait-ce qu’en temps de travail des fonctionnaires qui se réunissent lors des tables de concertation, par exemple. Ce coût va peser sur les moyens (matériels, financiers et humains) alloués aux dispositifs. Elle conclue en soulignant que ce qui caractérise la bureaucratie sociale, c’est l’absence de marge de manœuvre conférée aux acteurs, a priori liée à un manque de confiance entre les instances décisionnelles et les lieux de mise en œuvre.

 

Des échanges riches ont suivi ces trois présentations, échanges qui ont permis notamment de mettre en lumière le rôle des « chiffres » dans lors de la crise sanitaire du printemps 2020, leur dimension socialement construite et leur valeur politique.

 

Compte-rendu de la seconde séance du séminaire organisée le 5 février 2021 : « Observation du secteur sanitaire et social : y a-t-il des facteurs favorables au développement d’une organisation bureaucratique dans le secteur sanitaire et social ? »

Cette seconde séance qui a rassemblé 35 personnes s’est également tenue en distanciel. Christine Le Clainche en sa qualité de coordinatrice du dossier thématique à venir ouvre les présentations en proposant un retour sur les échanges tenus lors de la première séance. Elle rappelle ensuite que cette seconde séance propose d’explorer la question des nouvelles formes de management des politiques sociales ou sanitaires et sociales et d’interroger l’existence d’un rapport plus distancié aux bénéficiaires par le biais de l’appropriation de normes de gestion et d’indicateurs de performance. Après avoir présenté les trois intervenants, elle donne la parole à Marie Mallet, responsable au centre communal d’action sociale (CCAS) de Paris, qui présente une évaluation des appartements Tremplin, un dispositif d’hébergement « en diffus » : dans des appartements autonomes. Marie Mallet explique que les conclusions de cette évaluation intéressent directement nos réflexions. En effet, l’évaluation du dispositif met en lumière la capacité des acteurs à jouer avec les règles institutionnelles, les contraintes budgétaires et matérielles, au-delà des questions de performance.

 

Tout d’abord, les normes de fonctionnement qui prévalent dans les centres d’hébergement n’ont guère de sens lorsque l’hébergement se fait dans des appartements éclatés. Elle donne l’exemple des règles encadrant les visites ou encore la gestion du courrier. Lors de l’évaluation, les entretiens réalisés auprès des familles pointaient clairement combien la question du règlement posait problème pour elles. Il apparaît donc nécessaire de concevoir un environnement réglementaire spécifique au type d’hébergement. Marie Mallet donne l’exemple du changement d’ampoule : si une ampoule est défectueuse, il faut réaliser une demande auprès de l’économat du centre d’hébergement de référence afin que le service de maintenance intervienne…

 

Ensuite, le type d’appartements captés auprès des bailleurs afin de réaliser ce projet d’appartement tremplin ne correspond en réalité pas aux besoins réels des usagers. En effet, du fait de l’évolution de la population demandeuse d’hébergements sociaux, les bailleurs cèdent au dispositif des appartements de grande taille, conduisant à imposer la cohabitation de plusieurs familles. Cette cohabitation est rendue nécessaire par les contraintes budgétaires afin notamment de maîtriser les coûts auprès du financeur principal. Cette cohabitation forcée engendre de nombreux problèmes et soulève autant de questions, jusqu’à parfois remettre même en cause le dispositif. Marie Mallet donne notamment l’exemple des règles parentales propres à chaque famille, ou encore des difficultés pour les enfants à recevoir des amis d’école, etc. Certaines familles ont refusé d’accéder à ces logements, préférant garder un espace privé, aussi petit était-il en centre d’hébergement.

 

Enfin, les critères de sélection des publics orientés dans ces appartements tremplins remettent en cause le principe d’inconditionnalité qui prévaut en théorie dans les centres d’hébergement. En effet, les familles doivent disposer d’une relative autonomie financière et se trouver dans une situation administrative stable. Ces familles se trouvent alors prises dans un dispositif d’accompagnement social, forcées à cohabiter alors même qu’elles ont les capacités financières et administratives d’occuper un logement autonome dans le parc social conventionnel. C’est donc bel et bien la pénurie des logements sociaux qui conduit ces familles dans ces dispositifs d’hébergement.

 

L’évaluation a permis de passer un point de bascule en permettant au dispositif de s’émanciper de contraintes endogènes, et de produire un nouveau paradigme de l’intervention. D’autant plus que l’évaluation a démontré que ce type de dispositif de dispositif avait un coût inférieur à une place en centre d’hébergement, tout en questionnant la manière même dont on prend en compte la réalité du fonctionnement de ces services.

 

Les travailleurs sociaux ont saisi dès le début de l’expérimentation la nécessité d’adapter le règlement et leurs méthodes de travail. Du côté professionnel, si les tensions entre les familles ont été vécues comme insolubles, les conditions de travail ont en revanche été perçues comme plutôt favorables.

 

La parole est ensuite donnée à Gabriel Vommaro, chercheur à l’IDAES-UNSAM à Buenos Aires, qui intervient pour présenter ses travaux au sujet d’une bureaucratie qualifiée de « paraétatique » mise en œuvre à partir des années 2000 en Argentine. Gabriel Vommaro commence par expliquer le cadre politique de l’Argentine afin que les auditeurs puissent comprendre les conditions d’émergence et de réalisation de ces bureaucraties paraétatiques. Il décrit le programme El Estado en tu barrio (L’État dans ton quartier) qui consiste à installer des guichets de proximité dans chaque quartier. Ce programme a été conçu dans une sorte de chaos politique continu sur une durée de quatre ans allant d’un gouvernement péroniste (de gauche) jusqu’à sa mise en place par un gouvernement de droite. L’objectif de ce programme était de répondre à la demande sociale en améliorant l’accès aux droits.

 

Gabriel Vommario s’est intéressé plus spécifiquement au processus de production du Welfare par des activistes, des dirigeants de quartier, des médiateurs, etc. tous pris dans une double dynamique identitaire : à la fois gestionnaire de politiques sociales et porte-parole des habitants. Leur positionnement et leurs statuts sont précaires, tant administrativement, politiquement que financièrement.

 

Les guichets sont nomades et tenus par des acteurs ancrés dans les réalités territoriales qui partagent le travail avec « des bureaucrates des rues », qui sont eux éloignés des besoins du terrain. L’efficacité du dispositif est extrêmement difficile à évaluer d’une part car l’Argentine traverse des cycles économiques instables, réduisant la capacité des programmes sociaux à faire sortir les populations de la pauvreté et d’autre part car les résultats des évaluations menées par les conseillers ministériels du gouvernement précédent sont restés secrets. L’accès au droit en revanche semble avoir été amélioré par la mise en place de ces guichets de rue. C’est notamment vrai pour les programmes d’action publique stables, mais moins pour les opérations ponctuelles.

 

Gabriel Vommaro conclut sur l’idée qu’une forme de street level bureaucracy, censée exprimer des marges de manœuvre étendues des « travailleurs sociaux », permet de répondre en partie à la demande d’aide sociale de populations pauvres, tout en inscrivant ces acteurs dans des statuts professionnels incertains, faits de tâches imprécises qui génèrent une forme d’instabilité et d’insécurité quant à la distribution de l’aide.

 

La parole est ensuite donnée à Stéphane Bellini, maître de conférences en sciences de gestion, à l’IAE de Poitiers (école universitaire de management), qui étudie la mise en œuvre de la bureaucratie au plus près du terrain, par les acteurs eux-mêmes. Ses propos s’appuient sur des enquêtes réalisées au sein d’organisations du secteur social et médico-social de l’ancienne région Poitou-Charente. L’objet de son intervention est de montrer comment les acteurs se sentant pris dans un carcan réglementaire bureaucratique cherchent des marges de manœuvre.

 

Après avoir rappelé que le projet de l’idéal bureaucratique était la rationalisation des processus et la suppression de l’arbitrage des chefs, Stéphane Bellini présente les 14 principes d’administration générale décrit par Fayol en 1916. Il insiste sur la qualification organisationnelle de la bureaucratie en opposition à sa connotation contemporaine négative. Il poursuit en présentant le phénomène d’agencification du secteur sanitaire, social et médico-social. Ce phénomène suppose des financements qui s’organisent autour d’indicateurs, de certifications, de labellisations, etc., qui aboutissent à une harmonisation des pratiques et des outils de gestion de toutes ces organisations (associations, agence régionale, nationale, etc.). Ce phénomène d’agencification et l’essor des outils de gestion contribuent à produire des normes et une multiplicité de règles. Ces outils de gestion qui se développent à tous les niveaux sont, dans un postulat fonctionnaliste, la traduction de la règle en action et visent à normaliser les comportements des agents. Cependant, sur le terrain, on constate qu’il n’y a pas d’absolu et que si une partie des règles sont effectivement appliquées, un certain nombre ne le sont pas. En s’intéressant aux vécus, on observe beaucoup de nuances qui expliquent le fait que la bureaucratie aujourd’hui soit perçue de façon négative. Les raisons de ce sentiment peuvent se résumer en six facteurs :

  • le sentiment d’absence de marge de manœuvre,
  • la lourdeur de l’empilement des règles ,
  • le décalage entre le travail prescrit et le travail réel,
  • la perte de sens,
  • le déploiement d’outils inadaptés,
  • les paradoxes entre les attendus formels (caractérisés par les fiches) et la réalité des tâches informelles (« tout ça [ce qui est informel] ne pourra pas tenir [dans la fiche] ».

 

Face à ces contraintes et ces paradoxes, Stéphane Bellini montre que les agents ont des capacités d’appropriation liées notamment aux capacités des travailleurs de s’approprier leur poste. En effet, il rappelle que sans utilisateurs, il n’y a pas de règle et qu’au sein des bureaucraties, les règles se confrontent systématiquement aux actions des individus (Gouldner, 1954 ; Crozier et Friedberg, 1977 ; Bernoux, 1982 …).

 

Stéphane Bellini décrit alors la façon dont les agents de ces organisations locales créent leurs marges de manœuvre pour répondre aux limites qu’ils dénoncent. Ils développent des solutions « clandestines » pour résorber le décalage entre le travail prescrit et le travail réel, ils instrumentalisent les règles et les outils. Dans des situations nécessitant une réaction rapide, ils reconfigurent spontanément le cadre organisationnel. En identifiant les zones de libertés, ils parviennent à (re)créer du sens.

 

Stéphane Bellini observe que cette appropriation des règles normatives est notamment possible grâce aux espaces de discussion qui sont des lieux de régulation des prescriptions. Ces espaces de discussion ont pour objet principal le travail réel et constitue des espaces de management du travail, permettant de réguler de manière conjointe l’activité.

 

Il termine sa présentation avec l’exemple du télétravail contraint par la situation sanitaire du printemps 2020 et la manière dont les espaces de discussion créés dans les entreprises ont permis de trouver des moyens de régulation du travail à distance, par la diffusion de bonnes pratiques par exemple ou encore le développement des équipements matériels et immatériels.

 

Il conclut sur l’importance de ces espaces de discussions pour reconnaître la valeur de l’expertise du « faire », pour transformer les solutions « clandestines » en solutions officielles ou encore pour formuler des prescriptions réalisables. Cela permet in fine d’éviter l’émergence d’un schisme entre « ceux des bureaux » et « ceux des ateliers », en engageant et maintenant un dialogue autour des intérêts partagés. Cependant, ces espaces de discussion qui permettent finalement de transcender les sentiments et effets négatifs du carcan bureaucratique ne sont possibles que dans certaines situations (adhésion des dirigeants, management encourageant, volonté de discuter…). De même, ils ne sont jamais un palliatif au manque de moyens.

 

Compte-rendu de la troisième séance du séminaire organisée le 9 mars 2021 : « Usagers des organismes sanitaires et sociaux d’aujourd’hui et situation des personnels. Les politiques publiques sanitaires et sociales mises en œuvre de façon bureaucratique atteignent-elles leurs publics ? »

La troisième et dernière séance du séminaire souhaitait mettre la lumière sur les usagers afin d’appréhender l’impact de la bureaucratie sanitaire et sociale et de ses transformations sur la mise en œuvre effective des droits, mais également sur leurs expériences en tant qu’usager ou patient. La séance, qui s’est là aussi tenue en distanciel, a rassemblé autour de ces questionnements 33 participants.

 

Jean-Luc Outin ouvre la réflexion par un rappel des deux séances précédentes et une présentation des objectifs de cette troisième séance, en soulignant le rapport paradoxal des Français vis-à-vis de la protection sociale. En effet, les Français montrent un grand attachement à notre système de protection sociale, tout en critiquant abondamment l’administration des prestations et des services. Nos concitoyens méconnaissent les difficultés du fonctionnement des organisations gestionnaires confrontées à des impératifs contradictoires : gérer la diversité des publics et des situations et la multiplicité des règles en maintenant un coût réduit ; faire du « sur mesure » pour les populations fragiles ; aller vers des populations peu ou mal connues, verser le « juste droit » malgré l’instabilité des situations familiales et professionnelles, etc.

 

La parole est donnée au docteur David Morquin, chef de service des Maladies Infectieuses et Tropicales au CHU de Montpellier et docteur en Science de Gestion (Management des Systèmes d’Information). Il explique que la mise en place du dossier patient informatisé dans les services hospitaliers a généré une forme de défiance auprès de ses confrères, notamment vis-à-vis de la modification des pratiques professionnelles que ces logiciels entraînent. L’un des leitmotivs de l’informatisation du dossier patient a été la diminution estimée à 12,5% des erreurs médicales de prescription. Or, cette estimation ne tient pas compte des nouvelles erreurs que l’informatisation entraîne et qui peuvent être liées à un problème d’interface homme/machine, limite du logiciel face aux cas complexes ou navigation peu ou pas intuitive (couleur des cases, des croix, etc.).

 

Un second argument en faveur du développement du dossier patient informatisé était le gain de temps. Or le déploiement massif de ces logiciels a entraîné en réalité une augmentation du temps passé par les médecins à saisir les données dans le dossier (de 16% à 28% du temps médical).

David Morquin explique que ces logiciels ont des finalités qui entrent en contradiction avec les finalités du professionnel. Les médecins ont besoin de texte libre qui permet la nuance, le traitement des informations ambigües ou contradictoires quand le logiciel propose des données structurées répondant aux finalités de l’administration ou de la recherche et des statistiques (extraction des bases de données standardisées).

 

Ces constats ont amené David Morquin à questionner l’utilité réelle du dossier informatisé quand, un an après son déploiement, la moitié des utilisateurs considère l’outil comme inadapté à leurs pratiques (chiffre CHU de Montpellier). Il souhaitait appréhender les mécanismes qui permettraient d’améliorer l’adhésion des professionnels et de limiter les erreurs. Pour ce faire, il a réalisé au cours de son doctorat une recherche-action visant à réfléchir au moyen d’institutionnaliser la construction de l’usage du numérique à l’hôpital.

 

En s’appuyant sur une erreur (misfit induit par un manque de données initiales) liée au suivi du dépistage de la surdité d’un nouveau-né, il montre qu’il faut 13 mois et 11 actions pour rétablir une situation médicale satisfaisante. Il décrit les conséquences du misfit initial et montre les limites de l’outil dans la gestion des événements qui se produisent en cascade. Il en conclut que le principal problème se concentre dans l’adéquation de l’outil numérique aux concepts d’usage dans le milieu médical. Le design informatique doit rendre les affordances perceptibles dans la technologie. David Morquin considère après cette expérience que c’est la somme des ajustements qui permet la correction du misfit initial. Il conclut en expliquant que ces tensions sont liées en grande partie à un problème structural. En effet, personne dans les hôpitaux n’a pour mission de garantir l’adéquation des outils avec la stratégie santé des établissements. Il n’y a pas d’interface ou de médiateur qui traduise les besoins des professionnels de santé, des professionnels de la recherche aux entreprises qui produisent les outils numériques.

Après un échange avec l’auditoire autour de questions éthiques (accessibilité, connaissance des patients de leurs droits, etc.), la parole est donnée à Philippe Warin, PACTE, Université de Grenoble / Sciences Po Grenoble, Grenoble.

 

Philippe Warin souhaite proposer une réflexion plus générale sur l’usager face aux bureaucraties. Il ouvre son propos en soulignant les transformations endémiques des professions des secteurs sanitaire et social. Ces métiers sont en tension du fait de difficultés de recrutement, de fidélisation et des évolutions générale des formes d’emploi. Il y voit la conséquence de la libéralisation des politiques sociales et sanitaires à la suite du traité de Lisbonne. Le recours à des délégations de service, à des contractualisations via des prestations, etc., conduit les acteurs à privilégier des situations d’action favorables. Ainsi, on voit se développer des processus de sélection des publics visant à améliorer les « scores » de ces organismes. Les bureaucraties doivent, selon lui, se transformer pour faire face à l’arrivée dans les domaines qui nous intéressent de toutes ces nouvelles structures, plus ou moins fiables, plus ou moins mercantiles, etc. Philippe Warin décrit notamment ces structures qui se positionnent en médiateur, sur la base des critiques récurrentes adressées aux administrations, vendent leurs services aux usagers et usagères sans garantie des résultats ou de leurs compétences à dénouer des situations complexes.

Il poursuit ses réflexions en abordant le phénomène du non-recours pour non-demande intentionnelle. Il estime que ces non-demande intentionnelle interroge les démocraties contemporaines et la manière dont l’offre publique est construite. Ce n’est pas tant la critique du système administratif de mise en œuvre que celle du système politique de décision qui est à l’œuvre, mais c’est bien la définition de l’offre qui pose problème à des destinataires, prêts à s’en passer et à renoncer à leurs droits.

Philippe Warin poursuit en soulignant tout l’intérêt d’un dossier thématique sur ces questions, dossier qui viendra poursuivre les interrogations du n°2020-4 qu’il a coordonné avec Olivier Giraud[1]. Il insiste sur le fait qu’il ne faudrait pas produire un dossier critique, à charge contre les bureaucraties, mais articuler une réflexion sur les conséquences des processus technocratiques qui gèrent les décisions. Il conclut en soulignant l’actualité de ces questionnements en pleine épidémie, et l’importance d’évoquer la crise de confiance dans les processus décisionnels qui semblent perdre de vue l’intérêt du public pour favoriser les besoins matériels et les attentes normatives.

 

La parole est ensuite donnée à Héléna Revil, responsable de l’Odenore, Laboratoire de Sciences sociales PACTE, Université Grenoble-Alpes, qui propose d’analyser le non-recours comme un symptôme de la bureaucratie. Elle structure son propos autour de trois éléments forts qui ressortent de divers travaux sur le non recours en santé.

 

  • Effets de la bureaucratie pour les personnes concernées par le phénomène de non-recours

En étudiant le non accès aux soins des populations précaires à partir des travaux sur la CMU-C et l’ACS (aide à la complémentaire santé), on observe que certaines règles ajoutent de la complexité au dossier. Héléna Revil donne l’exemple du droit d’option (choix de l’organisme qui gérera la CMU-C). Les études montrent que la majorité des demandeurs ne cochent pas la case, leurs dossiers sont alors renvoyés sans explication. Cela rallonge les traitements, conduit à des découragements et entrave l’accès aux prestations. Ce droit d’option a été introduit pour des raisons politiques afin de préserver l’équilibre entre différents acteurs, publics et privés, et non en fonction de ce qui est compréhensible pour les publics ciblés. Il s’agit donc d’interroger les capacités de prise en compte des besoins des publics pour transformer les prestations. Les changements de dénomination sont par exemple des complications inutiles, qui reflètent non pas des besoins de terrain, mais des préoccupations politiques, des changements de conceptions, etc. D’autant que dans le cas de la CMU-C, les procédures d’accès restent les mêmes et des effets pervers liés à la fusion des politiques sanitaires viennent s’y ajouter. Les publics ne se reconnaissent plus dans la prestation et pensent qu’ils n’y ont plus droit, et les tensions dans les métiers, évoquées par Philippe Warin, limitent les possibilités de rencontres avec les travailleurs sociaux, empêchant le dialogue direct qui permet d’ajuster la compréhension.

 

  • Effets de la bureaucratie sur l’action sur le non-recours

Le second points qu’Héléna Revil souhaite mettre en avant sont les tentatives des organismes sociaux pour créer des manières de repérer les bénéficiaires potentiels à partir de leur base de données. La volonté est louable, mais rencontre des obstacles structurels. Au rang desquels les finalités initiales des bases de données. Ces dernières reflètent en effet les caractéristiques bureaucratiques des institutions, et peuvent par exemple contribuer à invisibiliser encore davantage des personnes qui n’avaient pas accès aux prestations concernées, comme par exemple les personnes dont le NIR (numéro d’inscription au répertoire de l’INSEE, ou numéro de sécurité sociale) n’est pas certifié.

 

  • Initiatives locales pour dé-bureaucratiser ou dé-technocratiser

Le troisième élément important pour comprendre le lien entre non recours et bureaucratie sanitaire est le cas des Missions accompagnement santé, créée à l’initiatives de l’Assurance maladie pour lutter contre le non recours aux soins. Héléna Revil explique qu’un directeur de caisse locale s’est dit qu’en s’intéressant aux non recourants, on pourrait essayer de faire évoluer certains fonctionnements ou certaines manières de prendre des décisions. Il a alors contacté l’Odenore avec la volonté de mettre en place une enquête qualitative et quantitative pour caractériser ce non recours aux soins et comprendre les raisons qui conduisent ces assurés à se tenir à distance.

L’enquête a montré les effets de l’organisation du système de protection sociale et de santé sur le recours aux soins. L’impression des usagers de ne pas avoir de prise sur « le système » et sur différents paramètres les amène à s’éloigner des services. Ils font état d’un désir de mieux comprendre les décisions prises, comme par exemple le remboursement des actes. Héléna Revil souligne tout l’intérêt de cette démarche d’un directeur de caisse. À l’échelle locale, il a pu se positionner face à ces résultats et mettre en place un dispositif de plateformes d’intervention pour favoriser l’accès aux soins.

L’intention sous-jacente de débureaucratiser les pratiques professionnelles en regardant ce qui « dysfonctionnait » du point de vue des usagers a permis d’améliorer les échanges entre les usagers et les professionnels. De plus, cela a permis aux professionnels de passer d’une logique de guichet à une logique d’accompagnement.

Cependant, devant le succès de cette initiative locale, le dispositif a été généralisé. Or cette généralisation est vécue comme un réappropriation par la bureaucratie et la technocratie du dispositif. En effet, la généralisation a conduit à une « critérisation » accrue (imposée à l’échelle nationale) pour réguler les entrées dans le dispositif, à la formalisation des process visant à standardiser et à l’évolution de l’outil, notamment en raison de la nécessité de quantifier les résultats.

En outre avec cette généralisation, le dispositif s’est éloigné de l’expertise des publics. En effet, les bénéficiaires n’ont pas pu continuer à donner leur point de vue. En se détachant des expériences des usagers, le dispositif perd son sens qui était de partir des publics pris en charge… Cet exemple questionne l’impossibilité actuelle de la bureaucratie française à se penser et se mettre en œuvre au niveau local.

 

À la suite de ces deux interventions, la parole est donnée à l’auditoire. Les échanges évoquent les aspects gestionnaires de la bureaucratie et la place de l’usager, la complexification des procédures ou des dispositifs et l’accès aux nouvelles technologies.

 

 

[1] En ligne : https://www.cairn.info/revue-francaise-des-affaires-sociales-2020-4.htm

Séminaire d’animation du portail Publisocial : Compte-rendu de la séance du mardi 23 mars 2021

 

 

Séminaire d’animation du portail Publisocial

 

Compte-rendu de la séance du mardi 23 mars 2021

 

La Revue française des affaires sociales a organisé le mardi 23 mars 2021 un séminaire de réflexion sur la production des données probantes par les institutions de santé. Ce séminaire s’inscrit dans la continuité du séminaire[1] qu’elle avait organisé le 14 novembre 2019 sur le rôle de la littérature grise dans la recherche, à l’occasion du lancement du portail documentaire Publisocial[2]. Il a débuté par un mot de bienvenue d’Aurore Lambert (Secrétaire générale de la RFAS) et une présentation générale du projet Publisocial. Joseph Hivert (collaborateur scientifique de la RFAS) a ensuite présenté le conférencier invité, François Alla, professeur de santé publique à l’Université de Bordeaux et directeur adjoint de l’Institut de santé publique, d’épidémiologie et de développement (ISPED), et les attendus de la séance. L’objectif de ce séminaire était de réfléchir à la façon dont les institutions de santé produisent des données probantes et contextualisées et d’interroger comment ces données s’articulent aux données de recherche.

François Alla est intervenu sur la question de la production des données probantes par les organismes publics (de santé). Il a d’abord rappelé que si cette question peut sembler simple, elle prend en réalité le contre-pied de la façon dont les choses sont présentées généralement : les chercheurs produiraient des données probantes et les décideurs les utiliseraient ou pas. Il se propose de montrer que le processus de production des données est plus interactif, plus dynamique et que les institutions produisent elles aussi des données probantes. Son propos vise donc à dépasser le clivage entre producteurs de données probantes et utilisateurs de ces données.

François Alla a souligné en introduction quelques éléments qui permettent de mieux cerner les enjeux autour des données probantes. Le système de santé français est confronté à un contexte qui change (transition épidémiologique, vieillissement, innovation technologique, révolution digitale, évolution des attentes sociales de la population, etc.) et ses performances sont mitigées : il est à la fois efficient et performant mais comporte cependant un certain nombre de faiblesses (en termes de prévention, d’inégalités sociales et territoriales de santé, de stagnation d’espérance de vie sans incapacités, etc.). Le système de santé français se caractérise par une organisation et une régulation non optimales et par une faible capacité d’adaptation. La crise sanitaire actuelle constitue un bon révélateur des forces et faiblesses de ce système qui comporte une myriade de décideurs, d’acteurs, d’instances, de niveaux territoriaux.

Le système de santé a besoin d’évoluer, voire de se transformer. Plusieurs axes de transformation sont actuellement en cours, notamment avec Ma santé 2022. Il conviendrait de faire évoluer les centres de gravité – de l’hôpital vers la ville, d’un système de soins vers un système de santé, de la santé vers l’intersectoriel – mais aussi de penser de nouvelles modalités organisationnelles, d’organisation de soins, d’organisation associant les soins avec d’autres acteurs. Le système de santé gagnerait également à intégrer les évolutions technologiques et numériques, en particulier en termes de système d’information et d’objets connectés, mais aussi à prendre en compte les évolutions sociales. Ces évolutions et adaptations doivent être réalisées dans une démarche evidence-based car il est d’autant plus important de s’appuyer sur des éléments probants qu’il est nécessaire de faire évoluer le système de santé et de l’améliorer collectivement pour palier ses faiblesses.

Ce raisonnement conduit à la notion de données probantes. Quelles preuves (données probantes) utilisées pour ces transformations ? L’OMS définit les données probantes comme « des conclusions tirées de recherche et autres connaissances qui peuvent servir de base utile à la prise de décision dans le domaine de la santé publique et des soins de santé » (OMS 2004). François Alla estime que cette définition a le mérite de rappeler que les donnés probantes n’ont de sens que si elles servent la décision collective (à l’échelle des politiques publiques) ou individuelle (à l’échelle des professionnels de santé) et qu’elles sont non seulement issues de la recherche mais aussi d’autres connaissances. On touche là à un point très important : la nécessité d’adopter une vision multidimensionnelle de la preuve et de ne pas limiter les données probantes à la recherche. En effet, la preuve est constituée de trois dimensions : 1) les données scientifiques issues de la recherche et de la littérature scientifique ; 2) les données expérientielles, ou savoirs tacites (issus des personnes) qui réfèrent aux « savoir-faire » des professionnels qui ont accumulé un bagage de connaissances théoriques et d’expériences pratiques (expérience, jugement, valeur, préférence) ; 3) des données contextuelles, généralement issues de la littérature grise.

Il convient donc de ne pas réduire les données probantes aux données de recherche. François Alla reprend ici le schéma de Brownson (2009) sur la démarche probante (evidence-based), sur la santé publique fondée sur les preuves, qui montre bien l’intégration de ces différentes dimensions. C’est une démarche d’action, de décision individuelle ou collective (decision-making) qui, pour être optimale, a besoin de s’appuyer sur les données issues de la recherche mais aussi sur l’expertise des parties-prenantes ainsi que sur les caractéristiques (épidémiologiques et sociodémographiques) et les préférences et valeurs des populations qui prennent sens dans un contexte organisationnel donné. Contre les visions univoques de la preuve scientifique, qu’on retrouve y compris parmi les promoteurs de la démarche probante, François Alla insiste sur l’importante de la contextualisation des données scientifiques qui doivent être intégrées à d’autres éléments (contexte organisationnel, caractéristiques des populations, etc.) pour améliorer les pratiques.

Il est donc nécessaire de disposer de données contextualisées. En effet, si les vaccins par exemple peuvent être mis en vente au niveau mondial parce que globalement les caractéristiques biologiques des humains ne sont pas trop différentes d’un contexte à un autre, il en va autrement pour une organisation ou un dispositif car il s’agit d’objet dépendants des contextes et non transposables d’un système à un autre, en tout cas non transposables sans adaptation selon les spécificités du contexte (culturel, organisationnel, juridique, etc.). Ce qui signifie que l’on a besoin de données produites en contexte (en France), soit parce que l’on construit des interventions de novo, soit parce que l’on transpose et adapte des interventions mises en place ailleurs. Ce qui incite à être prudent à l’égard des dispositifs clés en main que proposent certains bureaux d’étude

François Alla souligne également la nécessité de disposer de données en vie réelle. En effet, les innovations « de laboratoires » produites dans des contextes extrêmement contraints (essais randomisés, etc.) sont souvent un échec au moment de la mise à l’échelle parce que les conditions dans lesquelles ont été réalisées les innovations sont très éloignées des conditions de la vie réelle en termes de relations entre les professionnels, de financement, d’accompagnement, etc. En France, nous avons du mal à passer du contexte de recherche à la vie réelle ou plus précisément aux multiples dimensions de la vie réelle. Il faut réussir à produire des données probantes qui soient adaptables à la diversité des contextes dans lesquels on souhaite mettre en œuvre les innovations. D’où l’importance, à côté des recherches en laboratoire (research based), de capitaliser sur les innovations produites par les acteurs de terrain comme les collectivités territoriales, les professionnels de santé, les associations, etc. On peut produire de la preuve en laboratoire par la recherche mais on peut aussi produire de la preuve en capitalisant à partir des expériences de terrain (field based). Dans ce cadre, les données produites par ou avec des institutions sont importantes. Les données expérientielles produites par les institutions, les structures et les professionnels qui les composent font en effet partie des données probantes. Les données contextuelles sont également essentielles à la fois pour définir des priorités, pour identifier des leviers sur lesquels agir et pour évaluer l’effet des dispositifs et des mesures qui sont mis en place. Enfin, les institutions sont à la fois une source et un donneur d’ordre important pour réaliser des évaluations contextualisées et en vie réelle. Les institutions sont génératrices potentiellement de données probantes. 

François Alla poursuit son intervention en posant la question de savoir comment générer des données probantes. Si l’on schématise, indique-t-il, il existe deux modes de production des données probantes : la recherche d’une part, et la production de statistique et les évaluations d’autre part, même si la frontière entre les deux est poreuse. Au niveau des systèmes de santé ou des services de santé, qui constituent un des champs de recherche en santé publique, la recherche étudie l’accès aux soins de santé, leur coût et leurs impacts sur les patients et se donne pour objectif d’identifier les meilleures stratégies pour organiser, gérer, financer et fournir des soins de haute qualité, la réduction des événements indésirables et l’amélioration de la sécurité des patients. Ce qui est intéressant dans ces recherches, et cela permet de faire le lien avec les données probantes, c’est leur utilité sociale en plus d’un objectif conceptuel. Ces recherches sont à la fois conceptuelles (elles visent à améliorer le niveau de connaissance) et opérationnelles (elles sont directement ou indirectement utiles à l’action et à la décision)[3]. La Stratégie nationale de santé (SNS) entend d’ailleurs faire de la recherche un instrument d’aide aux décisions politiques en matière de santé. François Alla note qu’il y a là quelque chose de novateur dans le discours institutionnel français car il n’y a pas en effet d’un côté le monde de la recherche et de l’autre le monde de la santé : les deux doivent communiquer dans la mesure où la recherche constitue un outil au service de la santé.

Il évoque ensuite l’état des lieux de la recherche en santé publique et le travail collectif auquel il a participé sur cette question et qui avait pour objectif d’identifier celles et ceux qui produisaient des données et les thèmes étudiés. Ce diagnostic, qui s’insérait dans un objectif à la fois national et européen, a donné lieu à des publications[4]. Il ressort de cette étude que la production scientifique en santé publique est en forte croissance en France (x 3 entre 2005 et 2015) mais qu’elle demeure quantitativement faible par rapport à d’autres pays (elle représente 1% de la production mondiale alors que la recherche en santé en France représente 5% de la production mondiale) : si la France est plutôt bien placée en recherche en santé, elle l’est beaucoup moins dans le domaine de la recherche en services de santé ou de santé de façon générale (clinique ou épidémiologique). Au-delà des aspects quantitatifs, cette étude a mis au jour des décalages entre les thématiques les plus étudiées et les besoins des décideurs. À titre d’exemple, alors que les soins de santé primaires constituent aujourd’hui un enjeu central (avec Ma santé 2022), la plupart des publications continuent de porter sur l’hôpital. La recherche reste ainsi très hospitalo-centrée, à l’image de l’hospitalo-centrisme du  système de santé.

Un autre enjeu, précise François Alla, est de faire de la recherche un levier du processus d’innovation. Il convient de transformer notre système de santé dans sa gestion, sa gouvernance mais aussi d’innover technologiquement et surtout organisationnellement en imaginant différentes façons de gérer un établissement et de s’organiser sur le territoire (pour les soins primaires, entre ville et hôpital). Dans ce processus d’innovation organisationnelle, la recherche se trouve, ou devrait se trouver, à toutes les étapes de l’innovation, c’est-à-dire aussi bien au niveau de la conception de l’innovation, de la viabilité, de l’efficacité et de la mise à l’échelle. Cependant, la recherche est peu mobilisée, en France, par les décideurs dans le processus d’innovation organisationnelle (contrairement à la production de la recherche médicale, par exemple sur les médicaments). La plupart des innovations organisationnelles sont « mises sur le marché », financées et parfois mises à l’échelle sans évaluation préalable. Dans le champ de la recherche en santé publique par exemple, il y a 30 000 actions financées chaque année par les agences régionales de santé (ARS) mais sans pré-requis ni évaluation préalable. Pour décider, on s’en remet au « bon sens », à la croyance en l’efficacité intrinsèque de certains leviers (par exemple, l’intrinsèque bienfait de la prévention) et aux effets de modes sans avoir à faire une démonstration préalable du service rendu à la population, malgré le financement public. C’est le cas par exemple des applications de santé (contre le tabagisme, pour le bien être, le sommeil, etc.) qui sont très nombreuses (plus de 100 000) aujourd’hui sur le marché francophone mais dont une toute petite minorité a été évaluée (à peine 10) alors que certaines d’entre elles ont reçu des financements publics. On est donc loin d’un système efficient. La plupart des innovations organisationnelles voire technologiques dans le domaine de la santé sont diffusées en France sans évaluation préalable. Ce qui pose un problème, d’autant plus important que la plupart de ces interventions sont inefficaces. En matière de prévention par exemple, sur les 30 000 interventions financées chaque année par les ARS, combien sont efficaces ? S’il est difficile de le savoir, les travaux sur la question tendent dans l’ensemble à souligner leur manque d’efficience. François Alla prend ensuite l’exemple des prévention des addictions (tabac, alcool et cannabis) chez les jeunes en âge scolaire sur lesquelles il travaille avec son équipe : selon une revue systématique réalisée il y a quelques années, sur 100 interventions, 30 sont efficaces, c’est-à-dire qu’elles vont réduire la consommation chez les jeunes mais 70 sont inefficaces et 5% sont délétères, c’est-à-dire qu’elles produisent des effets contraires aux effets escomptés. Il évoque également l’exemple de l’évaluation par la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et conduites addictives (MILDECA) de 5 programmes de prévention des conduites addictives chez les jeunes en France : parmi 4 programmes évalués, 2 ont eu des effets positifs mais 2 autres ont généré des effets contre productifs en débouchant sur une augmentation des conduites addictives chez les jeunes qui bénéficiaient des programmes par rapport aux jeunes qui n’en bénéficiaient pas[5]. Ce constat rejoint l’expertise collective de l’INSERM mais aussi les recommandations européennes : la plupart des actions de prévention des addictions chez les jeunes mises en place aujourd’hui sont soit inefficaces, soit délétères.

Qui produit les données de recherche ? Si les organismes de recherche et les universités produisent des données de recherche, François Alla souligne également la place importante des institutions dans la production de recherche en interne, à travers des équipes spécifiques ou des départements (des infrastructures au sein des institutions). En recherche en service de santé par exemple, la plupart de la production de la recherche est réalisée par des institutions plutôt que par des laboratoires de recherche[6]. Les services de santé sont aussi au cœur des préoccupations de certaines institutions intervenant dans le champ de la santé, voire plus précisément des services de santé eux-mêmes : les directions du ministère — Direction Générale de la Santé (DGS), Direction Générale de l’Organisation des Soins (DGOS), Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (DREES), la haute autorité de santé (HAS), l’inspection générale des affaires sanitaires (IGAS), l’assurance maladie (CNAM), les agences sanitaires – Santé Publique France, Agence Nationale de Sécurité Sanitaire (ANSES), Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) – mais aussi certaines agences régionales de santé (ARS) et l’institut de recherche en santé publique (IReSP). Au-delà de ce que produisent les institutions par leur propre force, elles impliquent également des chercheurs en les sollicitant sur un projet ou un programme ou en établissant des partenariats plus formalisés avec une équipe de chercheurs ou une institution. Par institution, précise François Alla, il faut entendre les administrations centrales, les inspections, les agences, les caisses, les structures d’inspection et d’expertises au niveau national ou au niveau des ARS par exemple.

Globalement, si on essaie de dresser une typologie de la recherche produite par les institutions, on retrouve d’une part les enquêtes épidémiologiques et sociales et les états des lieux qui permettent de déterminer sur quoi agir, quelles sont les problématiques de santé prioritaires, quelles sont les populations touchées, etc. Les institutions produisent de nombreuses données de recherche sur ces questions. On retrouve d’autre part les synthèses, les revues de la littérature et les benchmarking, qui permettent d’appuyer les propositions en termes de programme ou de politique en déterminant de quelle façon agir et procéder. On retrouve enfin les évaluations d’interventions ou de politiques publiques qui s’intéressent à ce qui a été fait et à ce que cela produit. Les institutions génèrent donc dans l’ensemble de nombreuses données de recherche contextualisées qui sont publiées sous des formes diverses (documents internes, rapports et autres documents de littérature grise, journaux institutionnels, articles scientifiques, bases de données) et qui constituent une forte valeur ajoutée.

La recherche n’est pas la seule cependant à produire des données probantes. L’évaluation contribue également à la production de données de recherche. François Alla prend l’exemple de la prévention évoqué plus haut : parmi les 30 000 interventions financées chaque année par les ARS, celles qui sont liées à la recherche interventionnelle ne représentent que 10 à 20 projets. Autrement dit, la plupart des interventions ne sont pas réalisées dans un contexte de recherche. Cela pose un véritable problème : on ne capitalise pas suffisamment sur ces interventions et l’on perd ces données (field based) qui sont pourtant d’une grande richesse parce qu’elles sont produites par des acteurs différents et selon des méthodes différentes. D’où l’importance des évaluations utiles qui, lorsqu’elles sont bien menées, permettent de générer de la connaissance en complément à la recherche. Nous avons en France un vrai gisement de données probantes. François Alla relève ici la responsabilité des institutions qui financent et régulent ces interventions mais sans exiger d’évaluations ou d’évaluations capitalisables.

En conclusion de son intervention, François Alla souligne que les institutions sont donc, ou peuvent être, des sources majeures de données probantes et que le rôle des institutions dans ce domaine est d’autant plus important qu’en France peu de données sont produites par la recherche. Il identifie quatre défis importants pour l’avenir :  

 

  • Augmenter les données probantes par la recherche, à travers le renforcement du pilotage stratégique de la recherche (la décision doit s’emparer de la recherche), à travers le soutien à la structuration de la recherche en favorisant notamment la pluridisciplinarité et en augmentant les masses critiques, à travers le renforcement des financements sur appels à projet (va seulement à la recherche clinique), et enfin à travers l’amélioration de l’accès aux données et leur partage (Système national des données de santé – SNDS, Big data).
  • Renforcer les interactions entre institutions et chercheursen prenant le temps d’une acculturation croisée, ce qui ne va pas de soi dans la mesure où en France les parcours entre administration et université sont séparés : à titre d’exemple, seulement 3% des décideurs en France sont titulaires d’un doctorat ou PhD contre 30 % en Allemagne ; le renforcement des interactions entre institutions et chercheurs doit également passer par l’association de la recherche à l’expertise et à l’évaluation, et cela parce qu’une innovation sans recherche n’a aucun sens. Pourtant, en France, on conçoit encore qu’on peut innover dans le domaine de la santé sans impliquer la recherche : aucun chercheur ne siège par exemple dans le comité de pilotage de l’évaluation de l’article 51 pour l’innovation du système de soin ; renforcer les interactions entre institutions et chercheurs implique également de construire des projets partenariaux et collaboratifs et de structurer des liens à travers des chaires, des postes partagés ou alternants (ce qui a fait le succès de la recherche clinique en France avec le statut hospitalo-universitaire), et d’organiser des interfaces (comme le projet de centres d’expertise et de recherche régionaux en sante publique [CERReSP] porté par la DGS, les métiers comme « courtiers en connaissances » au Canada ).
  • Renforcer la mise à disposition, le référencement et la diffusion des données probantes à travers la valorisation des productions institutionnelles sous la forme d’articles dans revues à comité de lecture y compris par le Haut conseil de santé publique ou l’ANSM, mais aussi en favorisant un meilleur accès à la littérature grise et l’ouverture des bases de données.
  • Mieux prendre en compte les données probantes dans le processus de décision : il ne suffit pas en effet qu’une donné probante existe pour qu’une bonne décision soit prise, encore faut-il que la décision repose sur une orientation stratégique et la volonté de s’appuyer sur les données probantes. Il y a ici un travail à faire sur les organisations et les fonctionnements pour lever les freins structurels à l’appropriation des données probantes (g. programme de transfert de connaissances en région). Une meilleure prise en compte des données probantes dans le processus de décision implique enfin un accompagnement pour intégrer les données probantes, pour les rendre compatibles avec un cadre juridique et un système organisationnel donnés.

 

François Alla termine son intervention en indiquant que bien souvent les décideurs et les chercheurs n’utilisent pas les données probantes en arguant du fait « qu’ils n’ont pas le temps ». Or, précise-t-il, on perd du temps à ne pas utiliser les données probantes. Néanmoins, il constate un changement aujourd’hui dans les représentations : il n’est plus tabou aujourd’hui de fonder ses décisions sur des données probantes et de parler de partage et d’échange de données.

 

Questions et échanges avec les participants

 

Albert Vuagnat  (DREES) explique qu’il conçoit le terme « probant » comme donnée qui fait la preuve mais qu’il lui semble en réalité difficile de faire la preuve dans les évaluations. Il demande à François Alla s’il partage cette façon de voir. François Alla répond que la qualificatif « probant » est en fait une mauvaise traduction de l’anglais : probant, c’est la preuve mais ce qui importe c’est l’aspect multidimensionnel, c’est de ne pas réduire la donnée à son efficacité. Lorsqu’on parle d’un programme probant, on sous-entend que le programme est efficace. Si la preuve d’efficacité fait partie du caractère probant, elle ne résume pas la preuve. Il faut également prendre en compte la viabilité : en quoi un programme est-il routinisable ? En quoi peut-il s’intégrer dans les pratiques courantes ? En quoi est-il acceptable et ne heurte pas les valeurs par exemple ? Ce sont là des preuves importantes qu’on ne peut saisir par des méthodes quantitatives. Si l’on s’intéresse par exemple à l’acceptabilité sociale des vaccins et aux hésitations vaccinales, les méthodes qualitatives (entretiens et observation) sont aussi importantes. Les preuves d’efficacité ne sont donc pas suffisantes pour dire qu’un programme ou une politique publique sont probants. Il faut certes qu’ils soient efficaces mais aussi implémentables et utilisables dans le contexte français, efficients et appropriables par les professionnels, et acceptables éthiquement et culturellement. Il faut avoir une vision multivoque de la preuve. On ne peut pas appliquer les modèles de recherche clinique (essais randomisés individuels) aux politiques de santé.

Albert Vuagnat  précise qu’il a bien conscience du fait que son objet de recherche n’est pas l’efficacité thérapeutique au sens clinique du terme mais qu’il peut y avoir d’autres types de recherche qui vont essayer de valider par des mesures objectives ce que l’on formule, qui vont chercher à confirmer que ce que l’on expose ou conceptualise a une validité externe. François Alla rejoint Albert Vuagnat et explique qu’on est là dans une démarche hypothéco-déductive : la preuve est un raisonnement qui doit être confirmé par une documentation expérimentale mais aussi par d’autres modes de documentation issus des sciences sociales qui sont tout aussi solides et sérieux pour comprendre le mécanisme de l’efficacité. Avec la notion de preuve, il y a l’idée de documentation, c’est-à-dire l’idée d’appuyer ses dires sur des données multiples, quantitatives, qualitatives, issues de la recherche comme du terrain.

Jean-Claude Henrard (revue Santé publique) remercie François Alla pour la qualité de son exposé qui montre bien le progrès accomplis depuis 40 ans mais il estime que la présentation est un peu (trop) optimiste quant aux enjeux et aux perspectives. S’il y a eu des progrès considérables en termes d’expertise, Jean-Claude Henrard ne voit guère de progrès dans l’ensemble du système de santé (si tant est qu’il existe véritablement un système). Comment arriver à ce que les données probantes soient utilisées par les décideurs en particulier dans le contexte français qui est marqué par une forte centralité bureaucratique et une vision juridico-administrative ? L’utilisation des données probantes est freinée par de nombreux obstacles d’ordre structurel (fragmentation du système de santé) et organisationnel (façon de fonctionner). De plus, ajoute-t-il, la recherche en santé n’est pas pluridisciplinaire même s’il existe de multiples tentatives comme la Mire (Mission recherche de la DREES). François Alla propose de documenter son « optimisme » : il souligne qu’il y a un changement aujourd’hui dans les représentations des décideurs (dans les collectivités ou au national) : prendre en compte les données probantes dans sa décision n’est plus tabou et c’est devenu quelque chose de légitime voire dans certains cas un argument de communication comme le montrent bien les discours des ministres de la santé depuis trois ou quatre ans. François Alla évoque dans le même sens l’exemple de la ville de Bordeaux qui, pour mettre en place des actions au profit des populations vulnérables au Covid-19, s’est dotée d’un conseil scientifique afin d’appuyer ses décisions sur des données probantes. La volonté des décideurs de s’appuyer sur les données probantes existe aujourd’hui : il y a une prise de conscience du fait que l’on ne peut plus dans le champ de la santé affirmer telle ou telle mesure sans disposer d’un minimum de données. Mais la volonté ne suffit pas et il existe en effet de vrais freins organisationnels. En France on ne sait pas faire avec l’intersectoriel ni avec la territorialisation. Il faut donc arriver à réaliser des transformations structurelles, ce qui est long processus. La création des agences régionales de santé par exemple a été un outil nécessaire mais pas suffisant. Il faut s’appuyer sur des leviers disponibles comme la convention cadre signée conjointement par le ministère de la santé et le ministère de l’éducation nationale ou comme les contrats locaux de santé. Mais l’utilisation des données probantes bute également sur des enjeux économiques et sur les lobbyings qui ne facilitent pas leur utilisation dans les politiques de santé. Enfin, François Alla rappelle la nécessité de construire des formations communes (masters) pour décideurs et chercheurs en santé publique.

Albert Vuagnat demande où retrouver la proportion de décideurs titulaires d’un doctorat à l’étranger ? François Alla répond que la référence figure dans loi sur la recherche.

Julie Micheau (membre du comité éditorial de la RFAS) fait remarquer à François Alla qu’il semble appeler de ses vœux une autre façon de produire de la preuve en matière de recherche sur les programmes de santé publique et qu’il oppose les 1% des ressources affectées à cette recherche au 99% qui serait affecté à la recherche clinique. Julie Micheau demande si l’on ne peut pas émettre la même critique sur la façon dont on procède pour faire de la recherche clinique, Car on voit bien que les crédits de recherche, y compris sur la question de l’efficacité thérapeutique, laissent de côté bon nombre de questions comme celles des thérapeutiques alternatives ou de la relation aux médecins qui font l’objet de peu de recherches. Il y a une façon de consacrer les crédits à la clinique qui laisse de côté d’autres dimensions comme la clinique médico-sociale. François Alla  répond qu’il y a ici un manque de stratégie dans les priorités de recherche et les axes. Ce manque de stratégie s’est donné à voir au moment de la première phase du Covid-19 dans les essais thérapeutiques : on s’est retrouvés avec plusieurs dizaine d’essais concurrentiels et aucun d’entre eux n’a réussi à intégrer le nombre de patients nécessaire car il y avait plus d’essais que de patients. Ce n’est qu’ensuite qu’a été décidé d’adopter une vision plus stratégique sur cette question. Ce manque de stratégie fait également défaut à la recherche clinique. Au-delà de la dimension stratégique, il y a effectivement le modèle biomédical qui rend difficile toute autre recherche sur les alternatives aux médicaments, sur les parcours, etc. Le cadre juridique, financier mais aussi les métiers de la recherche qu’on doit mobiliser ne s’y prêtent pas (absence de poste de sociologue, etc.). La recherche fondamentale doit aussi inclure les sciences humaines et sociales (SHS) : c’est extrêmement important car lorsqu’on construit une organisation nos fondements ne sont pas forcément dans une culture cellulaire mais dans les théories des changements du comportement. Ici les financeurs de la recherche ont un rôle important à jouer pour inclure les SHS dans la recherche fondamentale.

Albert Vuagnat remarque que la recherche thérapeutique est ici évoquée comme le Graal de la recherche en santé. Or celle-ci apporte de la preuve mais ne fait pas avancer la connaissance des mécanismes car il s’agit d’une recherche hyper opérationnelle et pas du tout fondamentale. François Alla  remercie Albert Vuagnat  pour cette remarque pertinente et précise que la recherche thérapeutique constitue un modèle au sens où c’est celui qui est mis en œuvre par la Haute autorité de santé (HAS) dans ses recommandations. C’est donc un modèle qui est très prégnant mais qui est très centré sur les résultats et qui laisse dans l’ombre la question des mécanismes. Le modèle de la recherche biomédicale est pauvre d’un point de vue conceptuel.

Aurore Lambert (RFAS) revient sur la différence établie par François Alla dans son introduction entre utilisateur et producteur des données de recherche et demande s’il intègre les usagers, les destinataires des politiques publiques de santé ? Et si oui comment ? François Alla  répond que dans ses propres recherches les utilisateurs sont plutôt des professionnels (médecins généralistes, sages-femmes, etc.) et qu’il y a un bon transfert de connaissance parce que la recherche est co-construite avec les utilisateurs (institutions, professionnels de santé, parfois collectivités territoriales). D’autres chercheurs procèdent de la même façon avec les usagers (par exemple en recherche clinique sur le VIH). Ces travaux montrent bien que si l’on veut que les résultats de la recherche soient utilisés, utilisables et acceptables, il faut privilégier une démarche de co-construction de la recherche et de partenariat y compris dans conception de la question de recherche. L’exemple du centre DECIFER à Bristol et Cardiff, qui est l’un des grands centres de recherche en santé publique, illustre bien l’intérêt de co-construire la recherche : ce centre qui travaille sur la santé des jeunes a mis en place un comité de jeunes élus qui sont formés et qui représentent les jeunes dans le conseil scientifique. Les jeunes participent à définir et à évaluer les stratégies et les protocoles de recherche.

Aurore Lambert demande si, en matière de stratégie de renforcement du pilotage de la recherche, il est souhaitable de centraliser les travaux de recherche ? François Alla répond que les stratégies sont nécessaires mais n’impliquent pas forcément une centralisation de la recherche. Cela dépend de la nature de la recherche. Dans le cas des essais thérapeutiques Covid par exemple, c’est-à-dire dans un contexte sanitaire d’urgence où les décisions doivent être prises rapidement, il est légitime que la puissance publique intervienne pour prioriser et décider de financer quelques projets. En revanche, il est nécessaire d’avoir une programmation en recherche comme en santé publique, c’est-à-dire une programmation qui associe les financements aux priorités identifiées (de quelles données avons-nous besoin pour répondre à nos objectifs ? etc.). Il faut une stratégie nationale mais aussi une stratégie régionale et locale avec des priorités et des moyens alloués à ces priorités. Cette stratégie ne doit pas être nécessairement centralisée.

Albert Vuagnat demande à François Alla comment il est possible d’articuler le temps long et le temps court ? François Alla répond qu’il ne faut pas considérer que la recherche se résume au temps long et qu’il convient de mobiliser la donnée la meilleure au moment où on en a besoin (avoir la donnée « à temps » même si elle n’est pas toujours parfaite). Par exemple, poursuit François Alla, dans le cadre du programme Cassiopée à Bordeaux, l’ARS pose des questions auxquelles il faut répondre rapidement, qui ne laissent pas le temps pour mettre en place un programme de recherche. Mais il est possible d’y répondre au moins partiellement en réalisant rapidement une revue de littérature ou une étude de cas, ou une modélisation. Il est également possible de segmenter un programme de recherche qui s’inscrit dans le temps long pour disposer de données au fur et à mesure de la recherche. On peut donc répondre à des demandes en temps réel. Il prend l’exemple du programme sur l’acceptabilité vaccinale sur lequel il travaille depuis avril 2020 avec l’ISPED (Institut de santé publique, d’épidémiologie et de développement, programme de deux ans). François Alla explique qu’à chaque fois qu’un décideur pose une question, l’équipe de chercheurs y répond dans la journée à partir des éléments (quantitatifs et qualitatifs) qu’ils ont accumulés jusqu’ici.

Dominique Acker (membre du comité de lecture de la RFAS)  demande s’il existe sur la question des antibiotiques des travaux européens qui prennent en compte la mondialisation des échanges et les imbrications entre santé humaine et animale dans les effets sur les campagnes autour des antibiotiques ? Y’a-t-il des travaux sur les antibiotiques qui prennent en compte d’autres données probantes que celles produites par la recherche clinique ? François Alla précise qu’il ne travaille pas sur les antibiotiques mais qu’il s’agit en effet d’un bon exemple car les antibiotiques posent des questions à la fois biologiques, de pratiques professionnelles, de représentations. Il existe une stratégie européenne sur cette question.

Priscilla Benchimol (Éducation nationale) remercie François Alla pour la qualité de sa présentation et évoque une conférence de Linda Cambon (docteure en santé publique Centre Inserm – Université de Bordeaux) dans laquelle celle-ci avait également abordé le fait que certaines actions en prévention peuvent avoir des effets délétères. Des études ont-elles été menées sur ce sujet ? François Alla  répond que cela rejoint la question du lien entre les connaissances existantes et leur utilisation. Ce qui pose la question de savoir comment changer les comportements. Il y a des leviers inefficaces qui sont délétères et des leviers efficaces qui ne sont pas utilisés. On connaît aujourd’hui les interventions qui sont délétères, les données sont nombreuses : il n’y a donc pas besoin de faire de la recherche sur cette question. En revanche la recherche devrait plutôt s’intéresser à ce qui fait que les décideurs ne prennent pas en compte ces données. On observe de ce point de vue un manque d’acculturation des décideurs à différents niveaux. Il faut également noter que les bonnes mesures sont également empêchées par les lobbies et les conflits d’intérêt. François Alla prend l’exemple d’un site d’information publique sur les risques de perturbateurs endocriniens destiné aux jeunes parents[7]. Ce site, qui a été financé dans le cadre du plan santé environnement, préconise aux parents, lorsqu’ils achètent des produits cosmétiques pour bébé, de vérifier la composition des produits car certains sont dangereux. Or cette préconisation est inefficace (les étiquettes des produits sont illisibles) et source d’inégalité (sa réussite dépend de la littératie des parents). La vraie responsabilité publique serait d’interdire les produits dangereux et de ne pas renvoyer les individus à leurs propres ressources.

 

 

[1] https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/publications/revue-francaise-des-affaires- sociales/article/agenda


[2] http://www.publisocial.fr/qui-sommes-nous


 

[3] Voir sur ce point la contribution de François Alla et Geneviève Chêne dans Questions de santé publique, n°28, 2015 (https://www.iresp.net/wp-content/uploads/2018/10/IReSP-QSP-n–28.pdf)

[4] Cf. la contribution de François Alla et Daniel Benamouzig dans Questions de santé publique, n°33, 2017 (https://www.iresp.net/wp-content/uploads/2018/10/IReSP-n-33.Web_.pdf)

[5] https://www.drogues.gouv.fr/actualites/une-evaluation-mesurer-lefficacite-reelle-programmes-de-prevention-conduites-addictives

[6] Voir sur ce point :  https://www.iresp.net/ressources/outils/#haut

 

[7] https://www.agir-pour-bebe.fr/fr/repenser-ses-habitudes-de-course-pour-reduire-lexposition-aux-substances-chimiques

Dossier du Conseil de la famille « Les ruptures de couples avec enfants mineurs » – adopté le 21 janvier 2020

Dossier du Conseil de la famille

« Les ruptures de couples avec enfants mineurs »

Le conseil de la famille du HCFEA a décidé de ré-aborder la question des ruptures de couples avec enfants et de leurs conséquences, après le rapport très complet sur le sujet qu’avait publié le Haut Conseil de la famille (HCF) en 2014. Trois évolutions importantes ont eu lieu en effet depuis la publication de ce rapport, qui nécessitaient que le HCFEA actualise ces conclusions :
1. La mise en place de nouvelles modalités pour le divorce par consentement mutuel, celui-ci ne donnant plus lieu à examen systématique par le juge aux affaires familiales.
2. L’expérimentation dans onze tribunaux de grande instance d’une tentative de médiation familiale préalable obligatoire pour des demandes de révision d’une précédente décision du juge aux affaires familiales ou d’une convention homologuée par le juge concernant le lieu de résidence habituelle de l’enfant, le droit de visite et d’hébergement, les décisions relatives à l’exercice de l’autorité parentale ou les pensions alimentaires.
3 Sur la question du recouvrement des impayés de pensions alimentaires, la création de l’Aripa (agence de recouvrement des impayés de pensions alimentaires) placée auprès de la Cnaf.
Quatre sujets complémentaires, ayant donné lieu à des développements nouveaux, seront aussi abordés dans ce rapport :
1. La fixation du montant des pensions alimentaires et l’actualisation des
1. barèmes de référence utilisés par les juges aux affaires familiales et les Caf.
2 Les incohérences du traitement des pensions alimentaires par le système sociofiscal.
3. La question du partage des prestations familiales et sociales ainsi que des parts fiscales entre les parents, en particulier pour les enfants en résidence alternée.
4. L’évolution du système d’information statistique sur les séparations et leurs conséquences, dont certains manques avaient été soulignés par le HCF.

Rapports du Conseil de l’âge Années 2017 – 2018 – 2019

Rapport « Le Recours des personnes âgées vulnérables aux emplois et services d’aide à domicile » – adopté en avril 2020

Rapport « Les femmes seniors » – adopté le 14 mars 2019

Rapport « Le soutien à l’autonomie des personnes âgées à l’horizon 2030 » – adopté le 7 novembre 2018

Rapport transversal « Disposer de temps et de droits pour s’occuper de ses enfants, de sa famille et de ses proches en perte d’autonomie » – adopté le 12 décembre 2017

Rapports du Conseil de la famille Années 2017 – 2018 – 2019

Dossier « Les ruptures de couples avec enfants mineurs » – adopté le 21 janvier 2020

Rapport « Voies de réforme des congés parentaux dans une stratégie globale d’accueil de la petite enfance » – adopté le 13 février 2019

Rapport « Lutter contre la pauvreté des familles et des enfants » – adopté le 5 juin 2018

Rapport du Conseil de la famille et du Conseil de l’enfance et de l’adolescence « L’accueil des enfants de moins de 3 ans » – adopté le 10 avril 2018

Rapport transversal « Disposer de temps et de droits pour s’occuper de ses enfants, de sa famille et de ses proches en perte d’autonomie » – adopté le 12 décembre 2017

RFAS 2022-1/ AAC sur Formes d’économie collaborative et protection sociale

 

Appel à contribution pluridisciplinaire sur :

Formes d’économie collaborative et protection sociale

 

Pour le numéro de janvier-mars 2022 de la RFAS

 

Le dossier sera coordonné par :

François-Xavier Devetter (Département Management International IMT Lille Douai – Laboratoire Clersé, Université de Lille)

francois-xavier.devetter@imt-lille-douai.fr

et Laura Nirello (Département Management International IMT Lille Douai – Laboratoire Clersé, Université de Lille)

laura.nirello@imt-lille-douai.fr

 

Cet appel à contribution s’adresse aux chercheurs en économie, gestion, sociologie, science politique, philosophie, droit, géographie, démographie, anthropologie, ainsi qu’aux acteurs du champ sanitaire et médico-social.

 

Les articles sont attendus avant le lundi 6 septembre 2021

 

 

 

 

Introduction

À la suite d’un premier numéro de la RFAS consacré à l’économie collaborative et à la protection sociale (numéro 2/2018), un séminaire a été organisé par la DREES (Mission recherche) et la DARES (Mission animation de la recherche) en 2017-2018 afin de faire un état des lieux des travaux existants et des questions soulevées. Ce séminaire a notamment montré la diversité des formes que prend l’économie collaborative et l’émergence de nouvelles formes d’emploi et de travail qui affectent l’accès à la protection sociale des travailleurs de cette économie (Nirello, 2017). Dans ce contexte, la DREES et la DARES ont lancé un programme de recherche, toujours en cours, pour investiguer les enjeux autour de ces questions. Il a semblé ainsi pertinent de proposer un nouvel appel à contribution de la RFAS sur le thème des « Formes d’économie collaborative et protection sociale » afin de mesurer l’avancée des connaissances et réflexions. Un autre appel à contributions, de la revue Travail et Emploi, sera lancé avant la fin de l’année 2021. Il sera axé plus spécifiquement sur les enjeux liés à la diversité des modèles économiques et leurs impacts directs sur les formes d’activité, les rémunérations et les conditions de travail des travailleurs de l’économie collaborative.

Le développement de l’économie collaborative et l’expansion des technologies numériques sur lesquelles cette économie s’appuie, ont conduit à des changements de pratiques de consommation, de production et même de financement des biens et des services. Il n’existe pas de consensus sur le périmètre de l’économie collaborative. Rachel Bostman (2013) qui la définit comme un système économique permettant la mise en relation directe entre offreurs et demandeurs, souligne le fait qu’elle recouvre des acteurs très disparates. Ainsi, l’utilisation du terme même d’économie collaborative est de plus en plus critiquée notamment en raison du poids important de plateformes très lucratives (Dujarier 2018). Dans cet appel à contributions, nous souhaitons insister plus particulièrement sur la notion d’intermédiaires et nous prenons en compte les différentes formes juridiques qu’ils peuvent prendre. Ainsi, les plateformes numériques commerciales font partie du champ de l’appel mais aussi d’autres types d’organisations comme les espaces de travail partagés, les coopératives d’activités et d’emploi ou encore les structures de portage salarial. Si le sujet a fait l’objet de nombreux rapports publics que ce soit par l’inspection générale des affaires sociales (Amar, Viossat, 2016), par le Haut conseil du financement de la protection sociale (HCFIPS, 2016) ou plus récemment par la commission des affaires sociales du Sénat (2020), les recherches en sciences sociales n’en sont qu’à leur début.  

L’économie collaborative présente de nouveaux défis pour les pouvoirs publics et les acteurs privés, notamment au regard de la protection sociale des travailleurs de cette nouvelle forme d’économie. Le brouillage des frontières entre travail et non–travail, indépendance et salariat, travail amateur et professionnel, a des impacts majeurs sur les formes d’emploi et les formes de solidarité. Si l’ampleur future des transformations et le poids de l’économie collaborative ne sont pas encore connus, ces nouvelles formes d’activité soulèvent des interrogations pour le système de protection sociale. Nous prenons ici en compte une définition large de la protection sociale couvrant l’ensemble des mécanismes permettant de protéger les individus face aux risques sociaux (sécurité sociale, protection sociale complémentaire, assurance chômage, aides sociales, etc.). C’est sur cet aspect, dans une perspective pluridisciplinaire, que s’inscrit le présent numéro.

Cet appel à contribution est construit autour de trois axes. Le premier vise à susciter des réflexions sur l’impact de la qualification des travailleurs de l’économie collaborative et de leurs revenus sur le fonctionnement de la protection sociale (droits et modalités de couverture, financement, accès, etc.). Le deuxième appelle des articles sur la perception des travailleurs de l’économie collaborative, et la manière dont ils articulent leurs besoins de sécurité avec la protection sociale instituée et les formes de solidarité correspondantes. Enfin, le dernier axe invite à proposer des travaux sur les régulations en cours tant du point des acteurs publics que des acteurs de l’économie collaborative eux-mêmes.

 

Axe 1 : L’impact de la qualification des travailleurs de l’économie collaborative et de leurs revenus sur la protection sociale

La généralisation du salariat a pu apparaître comme un mouvement de fond organisant la mobilisation de la main-d’œuvre, l’extension de la protection sociale, au cours du XXème siècle, s’est largement faite en référence au modèle salarié. Mais deux phénomènes sont venus complexifiés ces liens. Le premier correspond à la remise remis en cause de la relation salariale traditionnelle du fait du (re)développement de formes d’emplois marquées par une plus grande flexibilité. Le second renvoie aux transformations des règles de la protection sociale elle-même. En effet, au fil des réformes de la sécurité sociale, sa vocation universelle (article L. 111-1 et suivants du Code de la sécurité sociale) a largement été mise en avant. De même le rôle accru des contributions socio-fiscales par rapport à la cotisation sociale ou encore apparition d’allocations dites non contributives et visant à atteindre un revenu minimal (à l’image de la prime d’activité) modifient en profondeur la définition et l’accès à la protection sociale. Ces deux évolutions ont un impact particulièrement flagrant dans le champ de l‘économie collaborative. Elles questionnent non seulement la façon dont les institutions de la protection sociale appréhendent les travailleurs et le droit qui leur est appliqué mais également les voies et moyens d’une protection sociale appropriée au travail collaboratif et permettant l’effectivité des droits accordés.

1.1 Nouveaux statuts issus de l’économie collaborative et accès à la protection sociale : la question du régime d’affiliation demeure ouverte

Pour un système de protection sociale d’abord construit en référence et pour le monde salarié (Castel, Haroche, 2005), l’irruption des multiples formes d’économie collaborative constitue un défi majeur d’abord pour « simplement » qualifier ce que sont les travailleurs. On assiste, en effet, à une grande diversité des situations professionnelles des travailleurs de l’économie collaborative : travailleurs indépendants dépendants économiquement[1], bénévoles, salariés sous divers contrats, amateurs, etc. Ces formes s’inscrivent dans des transformations plus anciennes du marché du travail et des modèles d’organisation répondant à une plus grande flexibilité. Le salariat est déstabilisé à la fois par la précarisation progressive des formes d’emplois (temps partiel, CDD, pluri-employeurs, etc.) et par le développement d’autres statuts d’activité (franchise, sous-traitance, intermittence, indépendance). On assiste à l’expansion de « zones grises » entre les deux statuts traditionnels/cardinaux de salarié et d’indépendant (Chauchard, 2017).

Si la description et l’analyse de ces nouvelles formes d’emploi relèvent prioritairement de l’appel à contribution de la revue Travail et Emploi, nous nous intéressons ici à l’impact de ces transformations sur la protection sociale. En effet, les difficultés à qualifier la nature de la relation d’emploi pose la question du type de couverture sociale dont peuvent bénéficier ces travailleurs. Ainsi la question de la protection sociale des travailleurs de l’économie collaborative semble encore questionner la qualification de leur statut. En effet, si une grande partie de la couverture des risques sociaux se rapproche désormais d’une logique universelle (santé et famille notamment), non seulement certains risques (perte de revenus et accidents du travail typiquement) mais également la façon dont ces risques sont couverts continuent de dépendre fortement du régime d’affiliation (Gauron, 2018).

Viossat (2019) dessine ainsi plusieurs voies possibles d’évolution. Si l’instauration d’un principe de neutralité de la protection sociale par rapport au statut des travailleurs est perçue comme consensuel, sa mise en œuvre complète se heurte à des difficultés de financements et de différences en termes de perceptions subjectives des différents revenus (notamment vis-à-vis des cotisations patronales). Les autres voies envisagées illustrent l’existence d’ambiguïtés encore majeures. La requalification de ces travailleurs en salariés est poussée par des revendications syndicales et reçoit un écho certain au niveau juridique tant au niveau européen que national mais est souvent en contradiction avec le modèle économique des plateformes numériques. L’élargissement de la définition du statut de salarié notamment autour d’un éventuel statut hybride « d’indépendant économiquement dépendant » est soulevé. Ce qui répondrait au passage progressif d’une subordination juridique à une subordination économique pouvant revêtir des modalités plus ou moins strictes. Le développement de situations où le travailleur est juridiquement indépendant mais relève d’un seul donneur d’ordres ou d’un seul intermédiaire apparaît ainsi comme largement favorisé par l’économie collaborative, à l’image du rôle joué par de nombreuses plateformes numériques de mise en relation. Enfin des mécanismes reposant sur des formes d’engagements volontaires tant des travailleurs (assurances facultatives) que des plateformes (engagement dans une logique de responsabilité sociale) peuvent également apparaitre comme des tentatives de concilier des intérêts divergents.

L’émergence de ces « zones grises » crée des situations où les individus demeurent mal ou non couverts pour tout ou partie de la protection sociale. Comment le droit social s’adapte-t-il ? Favorise-t-il l’élaboration de nouvelles catégories intermédiaires entre indépendance et salariat ? Quelles en sont les caractéristiques principales ? Quelles situations restent non-couvertes ? Cette question, loin d’être propre à la France, concerne l’ensemble des pays européens (Pedersini, 2002) mais également le Canada (d’Amours, 2006) ou le Brésil (Mondon-Navazo, 2017), parmi d’autres exemples. Ainsi, les critères mobilisés pour définir le statut de salarié ont-ils pu légèrement évoluer selon les pays (inflexion des critères retenus mais également recours à la présomption de statut salarial pour certaines activités) tandis que certains pays (Italie, Espagne Allemagne) ont cherché à créer de nouvelles catégories juridiques afin d’étendre certaines des protections théoriquement réservées aux salariés aux « travailleurs indépendants économiquement dépendants ». Les expériences étrangères, en cette matière, pourraient éclairer des évolutions possibles.

 

1.2 Du statut à l’effectivité des droits : les voies et moyens d’une protection sociale appropriée au travail collaboratif

De même, pour les institutions en charge de la protection sociale, les ambigüités liées à la qualification des travailleurs renvoient à des difficultés très concrètes de repérage et de dénombrement des éventuels bénéficiaires de certains droits. Elles impliquent ainsi de poser un regard nouveau sur la notion de non-recours, notamment dès lors que la qualification d’une situation devient délicate pour l’éventuel bénéficiaire lui-même. L’existence de situations juridiquement ambiguës peut également impliquer de nouvelles stratégies individuelles dans l’accès ou non à certaines formes de protection sociale. 

Parallèlement, si la protection sociale française repose encore largement sur le statut de salarié et le droit social qui s’y rattache, les zones grises qui se développent rendent d’autres formes de régulation (droit commercial et droit fiscal notamment) de plus en plus déterminants. En effet, la protection sociale associée au statut de salarié peut apparaître comme un modèle appelé à s’étendre à d’autres formes d’emploi mais cette extension n’est pas sans poser des problèmes à la fois conceptuels et empiriques : comment par exemple couvrir le risque de chômage de travailleurs non subordonnés ? Quelle place accorder au patrimoine professionnel dans la constitution des droits à pension de retraite ?, etc. De même, les incitations à la prévoyance individuelle, notamment en matière de retraite, passent en grande partie par une fiscalité qui se répercute sur la protection sociale de manière de plus en plus forte.

Les difficultés de qualification de la relation de travail rejaillissent inévitablement sur la façon dont les revenus doivent être pris en compte. La remise en cause du rapport salarial traditionnel, où les parties sont clairement identifiées, perturbe à la fois le mode de financement de la protection sociale et les modalités de couverture des risques sociaux auxquels sont confrontés les individus. Les ambiguïtés, qui caractérisent une relation de travail empruntant à la fois au salariat et à la relation commerciale (voire à des formes de bénévolat ou d’activités complémentaires au statut encore plus flou), favorisent ainsi une tendance plus profonde consistant à basculer les bases du financement de la protection sociale des cotisations salariales et patronales vers une logique fiscale. Les revenus perçus sont-ils des salaires et doivent-ils être, à ce titre, soumis aux mêmes types de prélèvements obligatoires ?

Plus encore, du côté des droits ouverts, ces « zones grises » ouvrent de nombreuses difficultés. L’assurance chômage implique en effet initialement la couverture des seuls salariés tandis que les non-salariés sont largement renvoyés à une gestion individuelle des risques de pertes de revenus auxquels ils sont soumis. C’est, en arrière-plan, la distinction entre un risque social (celui que connait un travailleur subordonné) et un risque économique (que choisit un entrepreneur indépendant), qui avait limité les bénéfices de la protection sociale aux seuls salariés. Mais la transformation radicale du non salariat, nourrie en partie par l’économie collaborative, remet en cause cette frontière et ouvre le débat sur la mise en place d’un régime universel d’indemnisation du chômage. Mais comment alors différencier les risques sociaux des aléas économiques ? Quels critères retenir pour ouvrir le droit à l’indemnisation pour des indépendants ? Quels niveaux de contributions et de prestations peuvent être envisagés ? La crise sanitaire et la nécessité de « couvrir » les revenus des travailleurs indépendants ont également renforcé l’acuité de ces questions.

Ces débats sont d’autant plus importants que les revenus salariaux eux-mêmes voient leur nature remise en question. En effet, l’importance prise par la prime d’activité (environ 4,2 millions de bénéficiaires en 2020) illustre une modification drastique de ce qui relève du « salaire » et de ce qui relève de la « prestation sociale ». La « contribution productive » de nombreux travailleurs semble insuffisante pour assurer le niveau de vie que la société juge décent. Comment alors caractériser ces nouvelles formes de travail et la nature des revenus qu’elles procurent ? À quelles règles de prélèvement peuvent-ils ou doivent-ils être soumis ? Jusqu’où sont-ils susceptibles d’être « couverts » par la protection sociale ? Un salaire, par définition attaché à une personne, peut-il se combiner durablement à un complément familialisé de revenu professionnel socialisé ?

Axe 2 : Perceptions individuelles de la solidarité et usages des travailleurs  

Le profil des travailleurs de l’économie collaborative est varié, tout comme leurs rapports au travail, à l’emploi et à la protection sociale. Il s’agit dans cet axe de questionner les usages et les pratiques des acteurs, en s’intéressant plus particulièrement à leurs attentes individuelles en termes de solidarité et à la manière dont ils les articulent avec la protection sociale existante.

2.1 Besoins et représentations de la solidarité

Les besoins en solidarité et la perception que les travailleurs ont de la protection sociale dépendent de leurs parcours. Ainsi, les recherches sur les travailleurs indépendants ont, par exemple, montré comment pour certains d’entre eux, notamment les travailleurs qualifiés dans les coopératives d’activité et d’emploi (CAE), l’autonomie, le choix de l’environnement de travail et du temps de travail étaient primordiaux. La solidarité mise en avant est alors une solidarité interprofessionnelle proche pouvant cependant reposer sur du capital existant ou du soutien familial (Corsani et Bureau, 2014). Dans d’autres cas, notamment pour les auto-entrepreneurs, l’objectif est souvent d’essayer de combiner allocations chômage et revenus : « Les auto-entrepreneurs visent ainsi à s’assurer eux-mêmes contre le risque de chômage, loin des structures collectives de garantie liées à la sécurité sociale » (Abdelnour 2014). Même si ces deux exemples sont très différents, un éloignement de la protection sociale instituée est perceptible. Bruno (2014, p.49) rappelle d’ailleurs que la protection sociale des indépendants a été fondée sur la « propriété ou sur des formes d’assurance volontaire, privilégiant les regroupements mutualistes à base professionnelle ».  

La perception que les travailleurs indépendants ont de la protection sociale est marquée par cette origine, même si un rapprochement progressif est en cours avec les perceptions des salariés (Papuchon 2016). Le rapport à la protection sociale dépend alors des trajectoires passées (expériences des aléas économiques), de la connaissance des droits sociaux (adhésion aux principes, besoins des prestations), mais aussi de la place de l’activité dans le cadre de l’économie collaborative dans les revenus globaux (activité principale, complément de revenus, etc.). Ainsi, plusieurs questions peuvent être soulevées. Quels sont les impacts du parcours des travailleurs sur la perception de la protection sociale ? Comment sont effectués les arbitrages entre risque/sécurité, autonomie/dépendance, gains immédiats/gains futurs ? Sur ces questions, des contributions sont aussi attendus sur l’impact de la crise du COVID sur les besoins en protection sociale, dans un contexte d’incertitude forte pour les indépendants.

 

2.2 Les usages des travailleurs de l’économie collaborative

Face aux limites de la protection sociale pour couvrir leur situation souvent incertaine et variée, les travailleurs de l’économie collaborative procèdent à des « bricolages » avec le système de protection sociale existant, les protections offertes par les plateformes et les ressources personnelles (revenu du conjoint, épargne personnelle, etc.).  Quelles sont les stratégies mises en place par les travailleurs collaboratifs pour obtenir une protection sociale malgré une discontinuité des revenus et une multiplicité de statuts ? Quelle est la capacité contributive de ces travailleurs ?

Les travailleurs peuvent tout d’abord réaliser un « bricolage institutionnel », en se reposant, par exemple, sur d’autres sources de revenu via d’autres emplois. Sur cette question, il est donc pertinent de comprendre la part de revenus tirée de l’activité au sein de l’économie collaborative et les cumuls éventuels avec d’autres activités. Un cumul est également possible avec des prestations sociales (allocations chômage, minima sociaux, prime d’activité, par exemple). Quelles sont alors les articulations réellement pratiquées avec les différentes composantes du système de protection sociale (prévoyance individuelle, assurance interprofessionnelle, assistance, etc.) ? Les caractéristiques socio-démographiques des travailleurs (le statut d’étudiant, l’âge ou la situation familiale par exemple) sont-elles plus déterminantes que les caractéristiques de la relation de travail elle-même ? Des analyses portant sur la mobilisation des droits portatifs (à l’instar du compte personnel d’activité – CPA) récemment mis en place sont aussi les bienvenues. Certaines plateformes proposent des avantages comme la protection contre les accidents du travail, ou encore une complémentaire santé, il est alors ici pertinent de savoir si les travailleurs ont connaissance de ces possibilités et qui les mobilisent. De la même manière, il est intéressant d’interroger la situation des travailleurs se trouvant dans des plateformes plus « alternatives », du type coopératives d’activité et d’emploi (CAE) par exemple, pour comprendre si cela modifie leur rapport à la protection sociale. Les individus mobilisent également des ressources autres que les ressources institutionnelles. Certains se reposent sur le revenu du conjoint, mais aussi sur l’extension de certains droits à l’ensemble du foyer. Enfin, la question de l’épargne personnelle est aussi importante pour saisir les stratégies des acteurs. Ici, plusieurs enjeux peuvent être soulignés. Quelles connaissances les travailleurs ont-ils de leurs droits ? Certains travaux ont souligné l’importance du non-recours aux droits sociaux (Warin, 2017), et les modes de fonctionnement de l’économie collaborative sont susceptibles de favoriser ce phénomène. La revendication d’autonomie des travailleurs conduit-elle à des mouvements volontaires de non-recours à la protection sociale ? Les conditions matérielles et juridiques dans lesquelles ils sont placés complexifient-elles la demande d’accès aux droits sociaux au point de les décourager ?  

Axe 3 : Nouvelles régulations et pistes de transformations de la protection sociale

Les deux axes précédents illustrent les enjeux auxquels doit faire face la protection sociale pour couvrir les activités des travailleurs et répondre à leurs attentes. La crise du COVID, au cours de laquelle la fragilité des activités indépendantes a été particulièrement importante, a pu relancer les débats sur l’adaptation de la protection sociale, l’intervention de l’État et des collectivités locales. Dans cet axe, on s’intéresse alors aux potentielles évolutions de la protection sociale, aux pistes de réformes, et aux reconfigurations des relations entre acteurs publics (État, partenaires sociaux, collectives publiques) mais aussi acteurs privés marchands et non-marchands.

3.1 Vers une refonte de la protection sociale ?

La protection sociale a évolué progressivement avec une modification du mode de financement (rôle accru de l’impôt), de la couverture des risques (extension de certains droits à l’ensemble des individus comme avec la protection maladie universelle), de la nature des prestations ou encore du système d’acteurs. La question est alors de comprendre plus généralement, notamment pour les plateformes, si la régulation doit être rattachée à des normes existantes par adaptation progressive aux pratiques des acteurs ou impliquer, au contraire, la création de nouvelles normes. Plusieurs réflexions sont en cours telles que l’élargissement des allocations chômage à l’ensemble des actifs ou encore la création d’un revenu universel d’activité. Des articles portant sur ces débats peuvent s’insérer dans cet appel à contribution.   

Une des thématiques concerne les évolutions du périmètre du droit social et du droit du travail. Un premier débat porte sur la création de statuts intermédiaires entre le salariat et l’indépendance (voir axe 1). D’autres propositions évoquent l’extension du salariat avec, par exemple, la notion de « salariés autonomes » soutenue par le groupe de recherche pour un autre code du travail (GR-PACT), pour étendre le droit du travail (Dockés, 2017).

Plus généralement, l’essor de l’économie collaborative réinterroge l’articulation entre protection sociale et emploi. Les débats déjà évoqués précédemment sur l’universalisation progressive de certains droits illustrent bien cet enjeu. La montée en puissance des droits attachés à la personne comme l’évolution des protections liées au travail indépendant, à la micro-entreprise ou encore à l’entrepreneuriat suggère ainsi de s’interroger sur les voies et moyens d’une protection sociale appropriée au travail collaboratif, indépendamment de la qualification de la relation de travail Pour aller plus loin, la question du rattachement des droits sociaux à la personne et non au statut peut être au cœur des propositions d’articles. Nous pouvons alors penser aux travaux d’Alain Supiot (1999) sur les droits de tirages sociaux, mais aussi à l’ensemble des projets d’universalisation de la protection sociale ou encore sur les droits portatifs comme le CPA. Sur une partie de ces éléments, des articles ont été publiés dans un précédent numéro de la RFAS (2018). Derrière cette idée commune, on perçoit des conceptions et des interprétations divergentes pouvant conduire à une individualisation de la protection. Mettre à la charge de l’opérateur de plateforme une responsabilité à la mesure de son pouvoir économique couplée avec un renforcement des protections attachées au travail, quelle qu’en soit la nature ? Trouver un régime des droits permettant à toute personne de ne pas être enfermée dans un statut professionnel, de faire des choix, d’exercer sa liberté du travail ?

D’autres questions sont alors soulevées. Il y a tout d’abord un premier volet sur le périmètre de la protection sociale et ses conséquences. En effet, l’élargissement des droits à l’ensemble des actifs conduit-il une modification du financement ? Si l’impôt prend une part de plus en plus importante, quel est alors l’impact sur la gouvernance de la protection sociale ? Le rôle de l’État est-il accru ? Un autre enjeu se situe autour du caractère obligatoire de la protection sociale. En effet, le besoin d’autonomie des travailleurs remet-il en question ce dernier ? Le rôle des organismes privés ou encore la patrimonialisation des droits sociaux ont-ils un impact sur l’individualisation des risques et donc des comportements ? Sur l’ensemble de ces aspects, il sera intéressant de regarder les expériences étrangères.

Derrière ces enjeux sur les évolutions des politiques publiques, le rôle des organismes privés de prévoyance est essentiel, mais aussi celui des autres acteurs qui peuvent participer à la construction d’une protection sociale pour les individus.

3.2 Le rôle des nouveaux intermédiaires

La modification du périmètre de la protection sociale interroge la gouvernance de cette dernière (Damon, 2017), avec une évolution des relations entre acteurs publics mais aussi avec les acteurs privés

En effet, des acteurs privés marchands ont un rôle de plus en plus important et la législation va dans ce sens en renforçant notamment les possibilités d’initiatives accordées aux plateformes. Dans le code du travail, les travailleurs accomplissant des tâches ou leurs courses par l’intermédiaire d’une plateforme sont vus comme des indépendants. Néanmoins, lorsque la plateforme détermine les caractéristiques de la prestation fournie ou du bien vendu et fixe son prix, le code du travail reconnait sa « responsabilité sociale à l’égard des travailleurs concernés ». La teneur de cette responsabilité sociale résulte aujourd’hui du jeu combiné des dispositions du Code du travail (article L. 7342-1 et suivants) et du Code des transports (article L. 1326-1 et suivants). À l’initiative de la plateforme, les conditions et les modalités d’exercice de cette responsabilité sociale peuvent être explicitées dans une charte. En matière de protection sociale, une double latitude est donnée à la plateforme : souscrire un contrat collectif pour garantir les travailleurs contre le risque d’accident du travail, au lieu et place du co-financement de leur assurance volontaire en tant que travailleur indépendant et, « le cas échéant », un contrat collectif de protection sociale complémentaire (article L. 7342-2 et L. 7342-9). Dans ce contexte, le rapport Frouin (2020) à la demande du premier ministre préconise pour les travailleurs des plateformes de se tourner vers un tiers tel qu’une entreprise de portage ou une coopérative d’activité et d’emploi (CAE) pour obtenir un statut de salarié. La complexité du montage juridique a d’ailleurs soulevé de nombreuses critiques (Dirringer et Del Sol, 2021). Plusieurs questions peuvent alors être soulevées. Les travailleurs ont-ils recours à ces formes de solidarité ? Dans ce contexte, les acteurs de l’économie collaborative ont-ils un rôle à jouer dans la définition de certaines règles de protection sociale ? Ont-ils un rôle à jouer dans sa gestion ?

La relation aux syndicats et les modalités du dialogue social sera un des axes de l’appel à articles de la revue Travail et Emploi. Néanmoins, dans cet axe, nous nous intéressons à la construction de mouvements collectifs de travailleurs ainsi qu’à leurs revendications et notamment concrètement, à l’ensemble des formes de coopérations, que ce soit par les CAE, les SCOP (sociétés coopératives et participatives) ou encore les groupes de travailleurs en freelance auto-organisés. Il nous semble ainsi intéressant de regarder les pratiques sociales Quel rôle de ces intermédiaires dans le développement d’une solidarité entre travailleurs ? Quel est le fonctionnement de ces organisations ? Quelles motivations pour la création de ce type de collectifs ? Quel est le rôle de cette solidarité professionnelle dans la protection des risques ? Comment s’articule- t-elle avec la protection sociale instituée ?  Qu’en est-il au niveau européen ?

 

 

Références bibliographiques

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Amar, N., Viossat, L-C. (2016), Les plateformes collaboratives, l’emploi et la protection sociale, IGAS, rapport n°2015-121R

Bostman R. (2013), « The sharing economy lacks a shared definition », Fast Company.

Bruno A-S (2014), « retour sur un siècle de protection sociale des travailleurs indépendants », In Célérier S. (dir.), Le travail indépendant : statuts activités et santé. Liaisons sociales

Bureau M-C, Corsani A. ( 2014) « Du désir d’autonomie à l’indépendance. Une perspective sociohistorique », La nouvelle revue du travail , n°5

Castel R., Haroche Cl ; (2005), Propriété privée, propriété sociale, propriété de soi. Hachette.

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Commission des affaires sociales du Sénat (2020), Travailleurs des plateformes : au-delà de la question du statut, quelles protections ?, rapport d’information, n°452, mai.

D’Amours Martine (2006), Le travail indépendant. Un révélateur des mutations du travail, Québec, Les Presses de l’Université du Québec, 2006, 217 p.

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Dockès E. (dir.) (2017), Proposition de code du travail. Sous l’égide du Groupe de recherche pour un autre Code du travail (GR-PACT). Editions Dalloz

Dirringer J., Del Sol M. (2021), « Un rapport mutique sur les enjeux de protection social », Droit social, mars, p.223

Dujarier, M. (2018). De l’utopie à la dystopie : à quoi collabore l’économie collaborative ?. Revue française des affaires sociales, p. 92-100.

Fouin J-Y (2020), Réguler les plateformes numériques de travail,  rapport au premier ministre, décembre.  

Gauron, A. (2018), « La protection sociale à l’heure du numérique : l’enjeu de l’affiliation et des cotisations patronales »,  Revue française des affaires sociales, p.82-91.

HCFIPS (2016), Rapport sur la protection sociale des non-salariés et son financement, octobre

Mondon-Navazo Mathilde (2017), « Analyse d’une zone grise d’emploi en France et au Brésil : les Travailleurs Indépendants Economiquement Dépendants (TIED) », Revue Interventions économiques [En ligne], 58 | 2017, mis en ligne le 15 mai 2017, consulté le 01 mars 2021. URL : http://journals.openedition.org/interventionseconomiques/3545.

Nirello L. (coor) (2018), « Formes d’économie collaborative et protection sociale. Actes du séminaire de recherche de la DREES et de la DARES ». Les dossiers de la DREES. N°31

Papuchon A. (2016). « Indépendants et salariés du privé : une vision concordante du système de protection sociale », DREES, Etudes et résultats, n°979.

Pedersini, Roberto. (2002). « Economically Dependent Workers », Employment Law and Industrial Relations : Dublin, European Industrial Relations Observatory online, Fondation européenne pour l’amélioration des conditions de vie et de travail.

RFAS (2018), Tendances récentes à l’universalisation de la protection sociale : observations et enseignements, n°2018/4

Supiot A. (1999), Au-delà de l’emploi : Transformations du travail et devenir du droit du travail en Europe. Rapport de la Commission européenne

Viossat L.-C (2019), « Les enjeux clés de la protection sociale des travailleurs de plateformes », Regards, vol. 55, no. 1

Warin, P. (Ed.). (2017). Le non-recours aux politiques sociales. PUG.

 

 

Des informations complémentaires sur le contenu de cet appel à contribution peuvent être obtenues auprès des coordonnateurs aux adresses suivantes :

francois-xavier.devetter@imt-lille-douai.fr

laura.nirello@imt-lille-douai.fr

Les auteur·e·s souhaitant proposer à la revue un article sur cette question devront l’adresser avec un résumé et une présentation de chaque auteur·e

(cf. les « conseils aux auteurs » de la RFAS [en ligne https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2021-02/Charte%20deontologique%20et%20conseils%20aux%20auteurs.pdf )

à cette adresse:

rfas-drees@sante.gouv.fr

avant le lundi 6 septembre 2021

 

[1] Cela fait référence ici aux travailleurs qui ont les caractéristiques des indépendants (pas de contrat de travail, choix du temps de travail, possession de leurs outils de travail, etc.) mais qui dépendent économiquement d’un seul donneur d’ordre.

CFP “Reforms, crises, and resistance in hospitals” / April 26, 2021

 

 

Multidisciplinary call for papers on:

Reforms, crises, and resistance in hospitals

 

For the October-December 2021 issue of RFAS

 

The dossier will be coordinated by:

 

Maud Gelly (CRESPPA-CSU),

maud.gelly@cnrs.fr

Joseph Hivert (IRIS-University of Lausanne)

joseph.hivert@unil.ch

and Alexis Spire (IRIS)

alexis.spire@gmail.com

 

This call for papers is aimed at researchers in sociology, political science, economics, management, law, geography, demography, anthropology, and public health, as well as stakeholders in the fields of health and social medicine.

 

The deadline for submission is Monday 26 April 2021.

 

“The best way to relieve our hospitals is to avoid getting sick”[1]. These words, which Prime Minister Jean Castex pronounced a few days before the second lockdown was announced, sum up the line of thought that led the government to suddenly restrict movement and activity in the name of public health. These unprecedented measures, the social, economic and health consequences of which are as yet incalculable, were justified by the need to keep hospitals from being overwhelmed by a new influx of patients. In March 2020, and to a lesser extent in October 2020, the “Plan blanc” (“white plan”)[2] also led to the cancellation of the vast majority of scheduled surgical operations, consultations and hospitalizations. While the intention was to free hospital beds and staff to deal with the Covid-19 epidemic, this came at a great cost for other patients, whose healthcare was postponed. The narratives in which hospital staff stand united in the fight against the epidemic and the government is willing to pull all stops to prevent them from having to “sort the sick” are fantasy. This dossier will shed light on the social, political and organizational factors that led a public service – the hospital system – to a point where it was no longer able to meet its users’ needs[3].

The dossier, to be published in the fourth issue of Revue française des affaires sociales (RFAS) of 2021, will focus entirely on reforms affecting hospitals, and the crises and forms of resistance they have generated. This reflection on change in hospitals will allow for comprehensive cross-analysis of all efforts to handle the epidemic and of care workers’ ways of adapting to them (by prioritizing activities, reorganizing services, changing task distribution, etc.). Articles will be based on qualitative and/or quantitative empirical material from research that shed light on changes in hospital structures before or after the epidemic broke out. Contributions comparing crises, reforms and mobilization in public hospitals, with those occurring in other public services are welcome, as are historical or international comparisons.

Reforms

Like many other state institutions, the public hospital system has been undergoing a series of reforms for several years now, with an aim to reduce costs and rationalize activity. In addition to the technical and managerial measures which culminated in the introduction of Tarification à l’activité (T2A, procedure-based pricing), this first line of inquiry will specifically focus on the socially differentiated effects of these reforms, on the work of different categories of hospital staff.

One of the numerous policies implemented has led to many organizational changes: the development of outpatient care, that is, the provision of medical or surgical care outside the traditional framework of full hospitalization. What is now known as the “outpatient turn” consists in reorganizing institutions and their departments in such a way as to shorten patients’ stays in hospital and increase the proportion of medical care and services provided outside of hospitals. While these reforms are designed to respond to financial imperatives (reducing costs) by redirecting part of hospitals’ workload towards ambulatory medicine[4] – their proponents also emphasize the advantages of increasing fluidity in the movement of patients from one professional area to another[5] and reducing exposure to the risks of nosocomial diseases. It would be interesting to explore the effects of this shift on the working conditions of hospital staff, which are already particularly difficult[6]. The consequences of recent reforms on the roles and positions of managerial staff, on the emergence of new positions (bed managers and consultants[7]), and on the balance of power between hospital services also warrant analysis. The logic of concentrating resources on activities considered to be profitable[8] may result in significant disparities in investment when it comes to tasks, training and recruitment. How does this affect hospital hierarchies and competition between departments (and their heads) to obtain the patients best suited for short stays? The consequences of this shift can also be measured in terms of the gendered division of labour in hospitals: secretaries, nursing auxiliaries and nurses, most of whom are women, often end up having to discreetly cover up the institution’s shortcomings, thus allowing those who practise the noblest and most visible professions, and especially doctors, to still be seen as the heroes[9].

The effects of reforms aimed at cost containment can also be measured in terms of social and territorial health inequalities. For populations living in territories that are under-equipped with the medico-social services supposed to allow continuity of care after hospital discharge, what are the implications of part of hospitals’ workload being transferred to “outpatient” medicine? What does hospitalization at home mean for disaffiliated  working-class patients – those who are ageing or chronically ill and isolated due to their unstable family situation, administrative status or economic condition? Doctors’ freedom in prescription and in location of practice entails significant territorial inequalities, which may be aggravated by the transfer of care from hospitals to private practices and by a shift in the funding of healthcare, from the compulsory state-sponsored health insurance scheme to the private supplementary scheme. Contributions to the dissier could seek to show the equivalences of positions[10] in which the divide between rich and poor territories can be reflected and accentuated in access to care.

Crises

The fact that the Plan blanc, which is usually associated with emergency situations, was activated twice over just a few months in 2020, does call for close consideration of what makes the event a crisis[11]. Since the Covid-19 epidemic broke out, the term “crisis” has been used in public debate to highlight its seriousness. This draws a link with the “crisis of emergency rooms”[12] and, more generally, with the movement of hospital staff protesting against managerial reforms and the restrictions on resources being imposed on an institution that is managed on a “just-in-time”[13] basis. The government’s decision to impose a general lockdown throughout the country in the name of protecting the hospital system has contributed to placing this institution at the centre of the “public health crisis”. Beyond consensual discourses highlighting the extraordinary “courage” of care workers, this second line of questioning is intended to explain how hospitals and their staff have been able to cope with this unprecedented epidemic wave without collapsing.

The difficulties encountered in coping with the Covid-19 epidemic have also brought back into focus the weak regulatory measures imposed on private clinics compared to the ever-increasing loads and constraints placed on the public hospital system. To understand the crisis in public hospitals and its multiple facets we need to situate it in the context of the entire healthcare system, with close attention to the effects of the private sector’s rise on the pool of doctors and nurses who are still willing to accept worse working conditions and lower pay for the sake of public service. Moreover, the private sector is far from being uniformly and inevitably attractive to hospital workers: it varies according to their class, gender, and educational background. In addition to the widening gap between the public and private sectors, there is a proliferation of parallel arrangements that are blurring the boundaries between these two worlds, for instance private hospital consultations designed to keep public hospitals attractive for specialist doctors, and increasing recourse to subcontracting. Articles may focus on the sociology of patients who remain public service users as opposed to those who choose the private sector more and more systematically[14], and on the rationales which lead patients to choose between public and private services, according to their social situation, the seriousness of their condition, their feeling of urgency, and the healthcare offer, between private practices and the hospital or clinical solutions available in their territory. Such competition effects lead to forms of segregation which, in the long term, could undermine taxpayers’ willingness to contribute to a system that is less and less universal.

Analysing the Covid-19 epidemic as a public health crisis requires us to compare it with previous crises in recent history, and especially the 2003 heat wave crisis. In both cases, the high mortality rates of older people was a stark reminder of the fact that individuals’ chances of survival may depend on intensive care facilities and the availability of beds in intensive care units, while institutions throughout the country are far from being endowed with equivalent budgets[15]. The large number of patients in Ehpad (homes for the aged) who were sent to hospital departments and died there[16] calls for an examination of the place of end-of-life care in the hospital system. The case of Ehpad and psychiatric ward residents who, conversely, were not transferred to hospital wards in time also warrants a study of the rationale according to which patients are “sorted” before they even enter a hospital (by whom, according to what criteria and with what legitimacy?).

 

Resistance and acceptance among hospital staff

While healthcare workers all agree that working conditions are deteriorating, their reactions may vary considerably depending on their social characteristics, trajectory, militant socialization, and the department and institution at which they work[17]. Hirschman’s triad allows us to broadly characterize the range of possible strategies[18]: here, Exit consists in leaving the public hospital to join the private sector, or changing one’s professional approach entirely; Voice is reflected in the multiple mobilizations that have taken place in recent years even though they are known to be difficult to lead in this sector, due to minimum service obligations; and Loyalty encompasses all attitudes consisting in carrying on one’s professional activities, fulfilling one’s mission and task, yet still feeling free to criticize current developments.

Collective mobilization among hospital staff has been the subject of numerous studies[19], but far less attention has been paid to the quieter resistance that takes place within hospital workspaces. It might also be interesting to look at the unlikely configurations that can emerge within hospital institutions that are enmeshed in multiple contradictions. What explains the fact that many hospital staff do not voice their exasperation with the deterioration of working conditions in political terms? What should be made of the fact that part of the hospital-university elite has become hostile to managerial reforms after having advocated for them for a long time, as the only possible future for public service?

 

Further information on the content of this call for papers can be obtained from the coordinators at the following addresses:

maud.gelly@cnrs.fr

joseph.hivert@unil.ch

alexis.spire@gmail.com

Authors wishing to submit an article to the journal on this theme are requested to send it with an abstract and a presentation of each author.

(see the RFAS “instructions for authors” [online] at https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2020-10/01_2017_plaquette_6p_pages_rfas_a4_uk_.pdf)

at this address:

rfas-drees@sante.gouv.fr

before Monday 26 April 2021

 

[1] Jean Castex, speech at the Hôpital Nord in Marseille, 24 October 2020.

[2] The Plan blanc consists in mobilizing all hospital health professionals, including those on leave, to deal with a crisis (accident, terrorist attack, epidemic, etc.). It is generally activated at the local level.

[3]For a review of the literature on hospitals in RFAS, see François-Xavier Schweyer, “L’hôpital, une transformation sous contrainte. Hôpital et hospitaliers dans la revue”, Revue française des affaires sociales, No. 4, 2006, pp. 203-223.

[4] On the transfer of patients to private practices, see Patrick Hassenteufel, François-Xavier Schweyer, Michel Naiditch, « Les réformes de l’organisation des soins primaires », Revue française des affaires sociales, No. 1, 2020.

[5] Frédéric Pierru, « Introduction. L’administration hospitalière, entre pandémie virale et épidémie de réformes », Revue française d’administration publique, n° 174, 2020, p. 305.

[6] Catherine Pollak, Layla Ricroch, « Arrêts maladie dans le secteur hospitalier : les conditions de travail expliquent les écarts entre professions », Études et Résultats, n°1038, Drees, November 2017.

[7] Nicolas Belorgey, « Trajectoires professionnelles et influence des intermédiaires en milieu hospitalier », Revue française d’administration publique, n°174, 2020,p. 405-423.

[8] Pierre-André Juven, « ‘Des trucs qui rapportent’. Enquête ethnographique autour des processus de capitalisation à l’hôpital public », Anthropologie & Santé. Revue internationale francophone d’anthropologie de la santé, 16, 2018.

[9] Christelle Avril, Irene Ramos Vacca, « Se salir les mains pour les autres. Métiers de femme et division morale du travail », Travail, genre et sociétés, n° 43, 2020, p. 85-102.

[10] Pierre Bourdieu, « Effets de lieu », La misère du monde, Paris, Seuil, 1993, pp. 159-167.

[11] Alban Bensa, Eric Fassin, « Les sciences sociales face à l’événement », Terrain. Anthropologie & sciences humaines, 38, 2002, p. 5-20.

[12] By extension, the crisis in psychiatry also comes to mind – see Alexandre Fauquette, Frédéric Pierru, « Politisation, dépolitisation et repolitisation de la crise sans fin de la psychiatrie publique », Savoir/Agir, n°52, 2020, p. 11-20.

[13] Pierre-André Juven, Frédéric Pierru, Fanny Vincent, La casse du siècle. À propos des réformes de l’hôpital public, Paris, Raisons d’agir, 2019, p. 162.

[14] Sylvie Morel, « La fabrique médicale des inégalités sociales dans l’accès aux soins d’urgence », Agone, n°58, 2016, p. 73-88.

[15] Jean Peneff, La France malade de ses médecins, Paris, Les Empêcheurs de penser en rond, 2005, p. 246; Audrey Mariette, Laure Pitti, « Covid-19 : comment le système de santé accroît les inégalités », Métropolitiques, 10 July 2020: https://metropolitiques.eu/Covid-19-en-Seine-Saint-Denis-2-2-comment-le-systeme-de-sante-accroit-les.html.

[16] During the first wave, Covid-19 patients from retirement homes who were transferred to hospitals accounted for almost half of the deaths recorded by Santé publique France.

[17] Fanny Vincent, « Penser sa santé en travaillant en 12 heures. Les soignants de l’hôpital public entre acceptation et refus », Perspectives interdisciplinaires sur le travail et la santé, 19-1, 2017.

[18] Albert O. Hirschman, Exit, Voice, and Loyalty: Responses to Decline in Firms, Organizations, and States. Harvard University Press, 1970.

[19] Danièle Kergoat, Françoise Imbert, Helène Le Doaré, Danièle Senotier, Les infirmières et leur coordination, Paris, Editions Lamarre, 1992, 192 p.; Ivan Sainsaulieu, « La mobilisation collective à l’hôpital : contestataire ou consensuelle », Revue française de sociologie, vol. 53, 2012, p. 461-492.

CFP/ The production of social health inequalities (Monday 29 March 2021)

 

 

Multidisciplinary call for papers on:

 

The production of social health inequalities

 

For the July-September 2021 issue of RFAS

 

The dossier will be coordinated by:

 

Jean-Charles Basson, Political scientist, Director of the Institut Fédératif d’Études et de Recherches Interdisciplinaires Santé Société (IFERISS, FED 4142), Deputy Director of the Centre de Recherches Sciences Sociales Sports et Corps (CreSco, EA 7419), researcher at the Laboratoire d’Épidémiologie et Analyses en Santé Publique (LEASP-EQUITY, UMR INSERM 1027) and at the Laboratoire des Sciences Sociales du Politique (LaSSP, EA 4175), University of Toulouse,

Nadine Haschar-Noé, Sociologist, researcher at the Institut Fédératif d’Études et de Recherches Interdisciplinaires Santé Société (IFERISS, FED 4142), at the Centre de Recherches Sciences Sociales Sports et Corps (CreSco, EA 7419) and at the Laboratoire des Sciences Sociales du Politique (LaSSP, EA 4175), University of Toulouse,

Marina Honta, Sociologist, researcher at the Centre Émile Durkheim (UMR CNRS 5116), University of Bordeaux.

 

 

This call for papers is aimed at researchers in sociology, political science, geography, demography, anthropology, public health, economics, management, and law, as well as stakeholders in the fields of health and social medicine.

 

The deadline for submission is Monday 29 March 2021.

 

 

Social inequalities in health – SHI, as they are increasingly referred to – have tragically become an issue since they were brought to light by a school of epidemiology informed by the frameworks of social sciences, willing to look at social determinations, and sensitive to the biographical trajectories of individuals. From pioneering works to recent productions (Lang, 1993; Leclerc, Fassin, Grandjean, Kaminski, Lang, 2000; Aïach, Fassin, 2004; Elbaum, 2006; Leclerc, Kaminski, Lang, 2008; Lang, Kelly-Irving, Delpierre, 2009; Haut conseil de la santé publique, 2010; Lang, 2010; Aïach, 2010a; Aïach, 2010b; Lang, 2014; Lang, Kelly-Irving, Lamy, Lepage, Delpierre, 2016; Lang, Ulrich, 2017; Haschar-Noé, Lang, 2017), the literature in this long yet incomplete list shows that SHIs are biologically incorporated throughout an individual’s life (Krieger, 2001; Hertzman, 2012).

 

Hence, it is accepted that “biological phenomena as diverse as maternal health and nutrition, various childhood infections, vaccinations, and stress factors are linked to social processes such as the socio-economic status of parents or their access to health services […] [in such a way that,] had the whole of a life been an accumulation of disadvantages, any endeavour to repair previously done damages would require significant efforts” (Lang, 2010). This is based on the understanding that “social organization distributes advantages and privileges on the one hand and disadvantages and impairments on the other” (Aïach, 2010b). Yet what are these social processes and this likewise social organization, that so relentlessly command the dealing of advantages and privileges to some and disadvantages, damages, and impairments to others? According to what processes and rationales does this distribution of social inequalities operate in this medical sense?

 

  1. What is the meaning behind social inequalities in health?

 

These questions clearly warrant consideration, as “the transition from the structural facts characterizing society to the observed realities of health remains relatively obscure: the analysis of inequalities does not provide the key to the mechanisms by which macroeconomic and macrosocial transformations influence risk behaviour or prevention practices, mortality or morbidity rates” (Leclerc, Fassin, Grandjean, Kaminski, Lang, 2000). It seems like the “social” quality attributed to health inequalities, as it was introduced and validated by the epidemiologists most familiar with sociological considerations, has gone largely unexamined in terms of its multiple meanings and direct implications. It appears that anything that defies the biomedical paradigm and, more subtly, the epidemiological prism, is deemed “social”, which in this case means impalpable, immeasurable, and yet particularly effective. Assuming there were a somewhat mysterious and highly structuring social side to the production of health inequalities, most of the currently available literature proves both incapable of identifying it and unable to characterize its founding principles and determining factors. In this broad overview, the term “social” appears to denote an uncertain element of the indiscernible and all-encompassing “context” within which individuals exist and with which they must come to terms as best they can. This is clearly a blind spot in the prevailing analysis on the subject, that the journal Agone undertook to bring to attention by revealing that health was likely to “compound social inequalities” (2016).

 

Similarly, it is perfectly feasible and indeed imperative, to metaphysically consider that “the SHI situation raises essential issues such as life, death, or justice, that seem to have been forgotten” (Lang, 2014) and thus to invoke the values inspired by Elias’ historical civilizing process (Elias, 1997 [1939]), to suggest that this omission may be interpreted as “denial of a fact that belies the myth of equality” (Lang, 2014). Undertaking to analyse the drivers of the production of SHIs is equally important, albeit more mundane and tedious. For, if “social health inequalities are the result of complex processes that occur both in the social sphere and in the biological field […] and are the subtle product of the other social inequalities characterizing a society at a given time in its history” (Aïach, 2010b), we propose to work collectively to bring to light the social complexity and subtlety of the construction of health inequalities.

 

Research on SHIs has nevertheless made two major contributions over the last thirty years: the social gradient and health determinants. First, the former contends that individuals’ health corresponds to their respective social positions on a continuum (Galobardes, Shaw, Lawlor, Lynch, Smith, 2006; Cambois, Laborde, Robine, 2008; Garès, Panico, Castagné, Delpierre, Kelly-Irving, 2017; Mackenbach, 2017). Thus “most health indicators (life expectancy, healthy life expectancy, perceived health, healthy behaviour, use of the health system, etc.) deteriorate when descending from the most privileged to the most disadvantaged social categories” (Lang, Ulrich, 2017). Second, the many health determinants identified by research are divided into “three main families”: socio-economic determinants; health behaviours; and the healthcare and prevention system. Considered to be inter-dependent, “they form full-fledged chains of causality and accumulate […] over the course of a life” (Lang, Ulrich, 2017).

 

We consider these concepts as resources that analysis of the social construction of health inequalities can use both as steppingstones and as variables to be tested. We thus endorse Didier Fassin’s argument that “beyond the identification of risk factors made possible by epidemiology, it is for social sciences to understand the processes through which a social order translates into bodies” (Carricaburu, Cohen, 2002). Moreover, “rather than a reality derived from biological, medical or philosophical definitions, health appears to be both a notion and a space defined by the relationships between the physical body and the social body” (Fassin, 2002). The social body and the social order are thus unquestionably heuristic and empirical leads which may render “the origin and the foundations of social health inequalities” (Aïach, Fassin, 2004) respectively thinkable and visible. We therefore argue that, while epidemiology can point them out, SHIs are, amongst other factors, sociologically, politically, geographically, demographically, anthropologically, legally, economically, culturally, and corporally constructed.

 

Hence, the fact of using the broad spectrum of social sciences calls for the concepts and schools, methods and objects, data and field surveys of various disciplines to be brought together so as to sift through the cumulative determinants of the social and territorialized production of health inequalities. We are confident that by combining and comparing analyses, especially on an international scale and at a time when stock is still to be taken of Covid-19, we will be able to characterize the general production process of domination and social discrimination in health. In so doing, we hope to reveal the conditions under which this process is perpetuated and expanded, in order to counter it more effectively. For there is one issue that remains to be addressed in order to better understand SHIs and undertake to mitigate them: the multiple, complex and embedded logics of their implacable and meticulous production.

 

  1. The social construction of health inequalities

 

First of all, the social sciences under consideration here aim to confirm, through analysis, that socially constructed inequalities are indeed the issue at hand, as “being rich, educated and healthy is not an option that one could have to pick out among other possibilities. Wealth is more enviable than poverty, education and knowledge are valued more highly than lack of education and ignorance, and good health is preferable to ill health: this is why we do not speak merely of social differences between the rich and the poor, the educated and the uneducated, the healthy and those who are suffering or weakened, but of inequalities” (Lahire, 2019), be they in the area of health or any other domain, where each of them reinforces all others. While it is widely accepted that the source and breeding ground of inequalities is the structure of the social organization within which they operate, studying them entails closely inspection of the political dimension of the social relations governing their construction. Analyses submitted for this issue should therefore pay attention to the issues of power, the processes of domination, the mechanisms of stigmatization and the complex interplay of social distinctions, divisions and contradictions that make the perpetuation and aggravation of SHIs possible.

 

More specifically, to shed light on the workings of the production of social health inequalities is to choose deliberately to focus on the manifold situations that generate, produce and foster these inequalities. It is to study the places where means to craft, maintain and renew SHIs are patiently formed and elaborated, progressively shaped and ineluctably woven, lastingly forged and woven, skilfully ordered and rigorously arranged. It is also a question of understanding how this process takes place: according to which structuring mechanisms, under which conditions and core dynamics, which modalities and practices, which uses and behaviours, which experiences and opportunities. As such, the emphasis is placed firmly on the different processes and modes of health socialization and on the mechanisms at play in its formation. The aim is to determine how the effects of the reinforcement, remanence and reactivation of SHI can differentially mark (Bourdieu, 1979; Lahire, 2002) the incorporation of socially acquired dispositions relating to class, race, sex, gender, age and/or generation. Following the intersectional approach of Galerand and Kergoat (2014), these relations are conceived of as dynamic, consubstantial, articulated, interwoven and coextensive. Similarly, taking somatic cultures into account (Boltanski, 1971) makes it possible to critically examine the dialectical arrangement and logic of connection of social dispositions and health systems.

 

Moreover, the modalities whereby the government of bodies is produced (Foucault, 2008; Fassin, Memmi, 2004; Honta, Basson, Jaksic, Le Noé, 2018), and therefore of health (Basson, Haschar-Noé, Honta, 2013; Honta, Basson, 2015 and 2017), are also to be closely considered, as they tend to fuel the process of building and entrenching SHIs. The ability of the various instances of power to manage the social body’s quasi-organic components helps to enrol the body of individuals as a medium and a vector for implementing public health policy. The work on oneself that this entails, through a series of objectivization and individual discipline exercises, forces each subject gradually to incorporate the rules of propriety, wisdom, reason, common sense, prudence, even restraint, established as principles of life, of self-preservation and physical safekeeping. While this process involves incorporation, that is, control over one’s body and self-control in conduct as explained and described in Elias’ analysis (Elias, 1997 [1939]), it does not however free anyone from external control, legal sanctions, punitive procedures and other disciplinary penalties.

 

Yet not all bodies are impacted in the same way, with the same intensity, urgency and force. Differentiated modes of governance in population health are emerging, in which relationships of domination are at play. Thus, by prioritizing socially, culturally, economically, and geographically vulnerable people, this corporal governmentality is socially situated and directly confronted with the dispositions of their “target audience” whose tendencies and inclinations are often stigmatized. It is in the very bodies of vulnerable people from crisis-laden working-class backgrounds that public action (in the health sector or related areas affecting the social determinants of health) finds the most fertile ground to sow its seeds, express itself in multiple ways, persistently unfold and spread as it grows. “The contemporary working classes” (Cartier, Coutant, Masclet, Renahy, Siblot, 2015; Arborio, Lechien, 2019) are regularly subjected to injunctions to eat well, exercise enough, protect oneself adequately, to “behave well in a healthy city” (Basson, Honta, 2018). These injunctions bear witness to the depth at which a strong normative and moralizing aspect is anchored in modes of government of populations. The social conditions under which the modes and regimes of justification and legitimization of these relationships to the social and political order underpinning SHIs are received and interiorized warrant further attention. The time is particularly right, as access to the health system is increasingly difficult, digital tools are developing and impacting daily life, recourse to hospitalization at home is increasingly frequent, and the Covid-19 pandemic has led to widespread confusion between the realms of health-related order and of public order.

 

While the social incorporation of inequalities serves the “political production of health” (Fassin, 2002), it can also give rise to alternative forms of effective contributions to the general process, even though that may involve tampering with it. Seeing health inequalities as part of the entire social question also lays the ground for politicizing them. The mechanism through which objectives assigned to actions are requalified is known: “they ‘become’ political in a kind of – partial or total – reconversion of the end goals assigned to them, the effects expected of them and the justifications that can be given for them” (Lagroye, 2003). This is precisely what is at play in the field of health.

 

  1. Alternative forms of “political production of health”

 

While proposing to study “the social construction of reality” (Berger, Luckmann, 2012 [1966]) of health inequalities is tantamount to trying to counteract the totalizing influence of the biomedical filter on their perception and analysis, we are nevertheless careful not to contribute to erecting constructivism as a dogma that should invariably govern SHI studies. In direct reference to Berger and Luckmann’s seminal work and to the variations to which it still gives rise to this day, our aim is “to acquire a dynamic conception of the actor as being subjected to multiple and contradictory socialization processes which are never completed because they are unfinishable, taking place throughout a lifetime. Without calling into question the founding elements acquired by the individual during primary socialization (early childhood), this conception opens up the spectrum of identity transformation” (Berger, Luckmann, 2012 [1966]).

 

However charged they may be, incorporation processes for health-related dispositions may also be kept at a distance or put on hold, and undergo phases of latency and diversions, reconversions and cut-offs, over the course of a person’s life journey. The analyses submitted should therefore leave room for the individual as the bearer of a history of their own, as this history may in turn have an impact, in one way or another, on the social conditions of SHI production. This applies whether it be targeted at the individual in question, at people in their care, or at anyone to whom they offer support and company in the kind of difficult, painful or even dramatic circumstances that the pandemic is currently generating. The incorporation of a system of potentially numerous and varied dispositions that determine exposure to SHIs in various ways originates in each individual’s biographical trajectory – trajectories that are composed of an intertwined, and possibly contradictory, sum of simultaneous and successive itineraries, rooted in the main socialization environments and bodies (especially the family, school and academic environments, the professional sphere and peer groups).

 

Beyond powerful mechanisms of socialization and behaviour prescriptions – and in order to understand how a varied assortment of behaviours and initiatives proposes to deal with, maybe do without, and perhaps fight against SHI construction – this will be a matter of rendering and analysing a rich and complex interplay of differentiated appropriations and tinkered arrangements, incremental touches and full redesigns, random combinations and successful adaptations, haphazard compositions and bold reconfigurations, negotiated accommodations and timid workarounds, implicit diversions and overt avoidance, muted resistance and latent protest, or even direct rejection, firm refusal and frank opposition.

 

The SHI (re)production system has to tolerate, on its margins, distinctive forms of on-site contributions to the general process. Thus, behind the back of the dominant path that ensures the construction of asymmetries in health, the forms, modalities, and plural and heterogeneous expressions of socialization as a work in process become visible as they tentatively come into play. Being imperfectly mastered, the socializing orchestration inevitably lets slip some almost inaudible and unutterable off-tune notes, as well as resounding blunders which herald the end of the quasi-mechanical model of SHI production. For if there is indeed a construction process underway, it should also be conceived of as involving a craft. This entails a definition combining two complementary aspects: expertise, artistic ambition, mastery and meticulous work on the one hand and, on the other, a rudimentary, imperfect and eminently personal quality.

 

In other words, approximations are plentiful and deviations from the norm are diverse. Original and singular ways of “doing public health” (Fassin, 2008) thus appear to be unevenly successful attempts at gradual emancipation from the general process of producing health. While they allow for incremental forms of awareness of the dominations endured to be brought to light and for varyingly aggressive strategies to be put in place in order to turn the tables of stigmatization, they also remain dependant on dispositions and on the availability and concrete usability of capital, resources and support in the face of the powerful material, social and symbolic constraints imposed by inequality-generating social mechanisms.

 

Numerous experimental initiatives in social and political mobilization (Laverack, Manoncourt, 2016), aimed at social change, are now developing throughout the world to curtail the production of SHIs. Studies of those initiatives are welcome. They operate at local, national, supranational and international levels, advocate for a form of emancipation, claim to promote individual or global, environmental or community health (Jourdan, O’Neill, Dupéré, Stirling, 2012), define themselves as an alternative to private practice of medicine, and strive to involve the most vulnerable people in gaining and defending access to their rights and expanding their autonomy. The practices of social participation (Fauquette, 2016; Génolini, Basson, Pons, Frasse, Verbiguié, 2017; Basson, Génolini, 2021, forthcoming) and mediation in health (Haschar-Noé, Basson, 2019) that they implement should be further analysed.

 

Social participation in health is a lever for learning, socializing and activating a broad array of practices, which could be assessed on the international classification scale developed by Arnstein (1969), to define their gradation in terms of power(s). In the field of health, our search is for conclusive traces and tangible signs of the slow, gradual and graduated effects of the formation of a collective consciousness capable of understanding global issues and going beyond individual interests. This, in turn, brings to light specific indicators of the scope and significance of the construction of a democracy open to those most in need in the realm of health – not only in civic and civil terms, but also in a political sense.

 

Likewise, as outcomes of a “contractual process of building or repairing social ties” (Faget, 2015), mediation practices are based on a third party stance in which “going towards” the public, institutions and social and health professionals meets “working with” them according to individual and collective mobilization logics. Yet some civil society stakeholders show no intention of keeping mediators confined to their consensual role as local interfaces tasked with informing, guiding and supporting vulnerable people and raising awareness regarding obstacles they encounter among health system stakeholders. Using tried, tested, and renewed methods of popular education, they aim, more fundamentally, to facilitate access to rights, prevention and care for those who are dealt the worst hands, and to bolster their autonomy and capacity to act in the field health. As they refrain from imposing on the people they assist, the requirements implicit in the injunction to act responsibly, mediators can also work to counteract the general dysfunctioning in the health system. Some professionals and activists uphold their firm opposition to the idea that health mediation should be neutral, and decisively side with the people they care for in order to counterbalance the power relationship in place between them and the institutions. As they build relationships with users and patients that are meant to be egalitarian, they engage in a contractual process of mutual trust between peers and thus emerge as having “domination savvy” (Demailly, 2014) and passing on their experience.

 

Focusing on health experimentation aimed at social change and social participation and mediation – all of which are major empirical fields – we propose to lay the groundwork for a framework in which to observe, analyse, interpret and objectify the rampant growth of SHIs in order to better understand and mitigate it. More generally, the papers submitted can come from all social sciences, can be multi-disciplinary, and must deal with one or more of the three main themes defined here: (i) identifying what meaning lies behind social health inequalities; (ii) investigating the process of social construction of health inequalities; and (iii) shedding light on alternative forms of political production of health in order to lay bare SHI production. In all cases, submissions shall necessarily be based on in-depth field studies, supported by appropriate theoretical references and served by original methods.

 

 

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Further information on the content of this call for papers can be obtained from the coordinators at the following addresses:

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