CFP / Transformations of Social Bureaucracies / November 4, 2021

 

Multidisciplinary Call for Papers on:

Transformations of Social Bureaucracies

For the April-June 2022 issue of the RFAS

The issue will be coordinated by:

Christine Le Clainche (Université de Lille) and Jean-Luc Outin (Mire)

This call for papers is for researchers in economics, management, sociology, political science, philosophy, law, geography, demography, anthropology, as well as for health and medical-social actors.

Articles must be sent by Thursday, November 4, 2021

 

Few concepts have spanned the decades and disciplines as much as the idea of bureaucracy or have given shape to derivative concepts such as bureaucratic power, bureaucratic effect, or bureaucratisation. Following a three-session seminar devoted to this topic in early 2021 (online report here: https://www.publisocial.fr/seminaire-bureaucraties-sanitaires-et-sociales-compte-rendu-des-trois-seances/), several reasons have lead the RFAS today to propose a call for contributions for a dossier on the forms of bureaucratic organisation and their developments in the health and social sectors.

Bureaucracy in France was created in the first instance to assert republican principles of constitutional value – namely “equality of treatment” – by the rationalisation of collective activities. Yet, bureaucracy is also characterised by impersonality, hierarchy, and control, which are its most visible manifestations. Today, it also expresses itself in the development of forms of the technological organisation of tasks and functions. Across French society as a whole, forms of bureaucracy have evolved based on innovations that generate new rules and norms, shaped especially by the extension of digital communication in recent years.

Over the past 15 years, concerns about increasing the performance and efficiency of actions in the health and social sectors have led to a number of changes. These relate both to the management of existing bureaucracies (introduction of managerial methods from other sectors, the creation of new professions, the changing of scale of actions, along with mergers and devolution, etc.). Changes also include the constellation of organisations that make access to rights effective from a republican perspective, ranging from associations to agencies, via mutuals or insurance companies (Benamouzig and Besançon, 2007). More generally in terms of the evolution of the welfare state and social policies, the mass and complexity of regulation, as well as the number of public and private actors working on these issues have clearly grown in recent decades. The digitisation of information and files, staff reductions, the “simplifications of procedures”, and the outsourcing of government missions have not helped to reduce the means of intervention. This has been the subject of analysis mainly in terms of public spending volumes and the efforts made to sustain such spending, rather than in terms of the modalities and consequences of changes characterised by the move to bureaucratise France’s system of social intervention.

In its second issue for 2022, the RFAS is seeking to document research and thinking in these areas, from a descriptive perspective of developments and by stimulating a critical analysis of the situations which they lead to.

Concerning factors favouring rapid sectoral change, social institutions and policies have been characterised by combinations of factors such as:

– the more active search for controlling welfare and social expenditure which now constitutes a major part of public finances;

– the wish to target the needs of users which are tending to diversify, leading to the multiplication of specific rules and the development of complex devices;

– a clear reinforcement of the control of requests to accompany users of services;

– the multiplication of the public institutions involved (local government bodies, agencies) as well as their work in combination, which has been accompanied by various coordination problems.

 

The consequences of the rapid “bureaucratisation” of the health, social, and medical-social sectors are also identifiable and sometimes appear very burdensome. Indeed, these sectors are subject to particular pressures. Social and health policies seem indeed to be multiplying specific rules, in response to the diversification of user needs, and combined with the sought-after control of public expenditure and the assertion of controls of requests for accompaniment. This is taking place at the expense of ordinary law and leading to increasingly complex measures. For example, the combination of specific fields (employment/social issues; social/health issues) and different levels of intervention (local, decentralised local and national government) to enable global and cross-cutting actions may also be accompanied by multiple coordination problems, such as the encounter of divergent professional cultures (Dresson, 2014).

 

Similarly, it seems necessary to examine the factors that favour these consequences:

– the reception of norms and rules by specific sections of the public, in connection with the deeper social trends (the individualisation of society, increases in social inequalities, increases in precariousness, etc.);

– the interface modalities of the institutions available to service users;

– the transfer of management and evaluation methods from other sectors, including the market economy, to objectives that are often qualitative and long-term, without taking into account the specificity of these objectives.

 

This call for papers addresses three areas of analysis concerning bureaucracy in the social, medical-social and health field and its evolution. They relate to: i) the interventions and positions of different categories of stakeholders in social policies; ii) the forms of structuring and management of actors in the sector; and finally iii) an analysis of users and their involvement.

 

For each of these areas, it is desirable that the contributions submitted fit into a range of functions and actors as broadly as possible, including the functions of health, social protection, social action, and the relevant institutions. In these different areas, public or semi-public administrations usually spring to mind first, but they are far from being the only ones concerned. The field includes all actions implemented directly or by delegation within a national or local public framework or by private sector bodies, namely: social security funds, agencies, welfare institutions, mutual societies, associations, authorised non-profits or commercial organisations and establishments (private health clinics), or holders of public contracts that provide them with social objectives. It would be interesting to compare observations of actors with different statutes and, if appropriate, to highlight the movement of certain characteristics of bureaucracies between them. While critical thinking is not excluded, authors are expected above all to put forward analytical articles, based on empirical research.

Due to the complexity of dealing with the concept of bureaucracy outside an understanding of historical, social and political contexts, this call is not expecting articles to adopt international or comparative perspectives. These could be the subject of another publication later.

 

1/ Health and Social Policy Actors: from their Design to their Implementation

 

Since Weber, conventional analyses of bureaucracy schematically assume that: policy decisions are defined by personnel from democratically-elected or designated institutions (the “politicians”); implementation arrangements are made by “administrators” under the authority of politicians; that employees consistently apply the rules defined by the above to individuals; and that certain technical functions may interfere with this vertical structure of power and so influence decision-making channels as they have subsequently been observed (Crozier, 1963).

The categories of actors involved today in the design, construction and implementation of health, social and medical-social policies and measures are obviously far more numerous and diversified. Some recent analyses tend to show that the simple scheme broadly corresponding to that described by Weber is nowaday more complex in several aspects (Bergeron and Castel, 2021).

The 2019-2020 IGAS special subject report examined the issue of access to employment for disabled persons, and highlighted the multiplicity of the measures, rules and actors involved, since the establishment of general guidelines and their application. This involves “politicians,” “experts,” “administrators and technicians” and heads of field agencies with missions of varying geometry (IGAS, 2020). Housing policy also reveals the entanglement of numerous regulations, budgetary standards and intervention principles, all of which cause multiple tensions with the desire to innovate, in order to meet expectations about access to self-contained housing (Mallet, 2021).

These findings have led us to question the evolution of the level and forms of bureaucratisation in health, social and medical-social field and their justifications. How have these evolved? In line with these questions, attention may be paid to the forms of social transactions that exist between all the institutions acting to make public policy. How do frequent collaborations, consultations, etc. influence the production of standards? How do negotiations and compromises take place? What are the effects on professions within bureaucracies?

Another observation concerns the rejection by some of the bureaucracy-producing agents of bureaucracy itself. “Bureaucracy” is then sometimes accused of being responsible for all kinds of dysfunctions. Thus:

– The permeability between the “political” and “technocratic” spheres helps to blur the lines between the responsibilities of each: “bureaucracy” and sometimes “administration” are used as scapegoats and are vilified by voters and users.

– Political leaders resort to experts and specialist commissions to “assist in decision-making”; in times of crisis, as the Covid-19 pandemic has shown, the functions that politicians perform may take a particular turn so that the division of responsibilities among these actors also merits examination.

– Professional technical bodies as well as associative representatives sometimes interfere strongly in decision-making processes by, for example, publicly challenging the choices of politicians or administrators. They often have better public standing than technocrats do, and they affect significantly how compromises are built, for example, that affect the conditions for public access to health and social services, while influencing representations of public action.

– Many projects are now contractualised through public procurement contracts by local government or public institutions. These contracts set out expectations a priori and in strict terms. The extension of this process certainly has consequences both on the way in which technical and management skills are developed within the contract-granting agencies, and on the conditions under which these “contracts” are implemented, taking into account the criteria for evaluating social interventions.

– The willingness to involve users, in the name of empowerment, in so-called participatory decision-making processes is also finally increasing. Representatives of front-line staff and/or users are involved, without a clear understanding of the actual effects of this participation on the ways in which benefits and services are distributed.

Finally, techniques or instruments aimed at forecasting (modelling, micro-simulations, etc.), and used to evaluate ex ante and ex post the impact of alternative decisions on different categories of the public, and on financing measures, actually modify the production of standards. These sophisticated techniques allow social policies to be increasingly targeted for “priority” beneficiaries, even if the inevitable consequences are not always measured in terms of the generation of relevant documents relating to potential beneficiaries on the one hand, or in understanding the usefulness of these requests by front-line employees and social workers on the other hand.

 

These phenomena raise questions about the evolution of modern bureaucracies. What analyses can be made about the practical consequences of such phenomena, which lead social policies to depart from the traditional operating patterns of “classical bureaucracy”, by including a diversity of actors in decision-making and changing the production of norms? Using real and concrete examples, the aim here is to identify such consequences, be they direct or indirect, for the construction and implementation of measures and policies. Contributions may, for example, examine impacts on: the complexity of regulations and social arrangements; the quality of services offered and possibly on the overall cost and effectiveness of interventions; or on the effective access to services and welfare benefits of potential beneficiaries. In particular, proposals for articles are expected to provide precise observations and analysis through case studies about the implementation and operation of some national or local arrangements, questioning the role that the phenomena mentioned above (albeit non-exhaustively) may play.

 

2/ Management and forms of organisation: new forms of bureaucratic expression in the health, social and medical-social sectors, given the acceleration, individualisation and digitisation of society

 

The idea here is to question the impact of new forms of organisation and management of administration on “government by rule”. Traditional bureaucracy combines a model of organisation and authority aimed at overcoming arbitrary practices, vertical modes of coordination, and a system of drafting texts that shape and frame public action. These three dimensions have undergone profound changes over the past 20 years in connection with several social developments.

The diversification of employment relations, as with family situations, has contributed to the complexity of social policies and the texts which support them. In order to meet needs and perform functions that are heterogeneous, measures and policies have proliferated. Application texts do not always provide real room for manoeuvre for those who are responsible for implementing them. Moreover, the promotion of personalised, all-encompassing and multidimensional approaches for populations challenges the ability of social administrations operating in silos, to deploy cross-cutting actions, beyond experiments that are often limited.

Since the beginning of 1980s, several types of reforms have taken place in France to bring public actors into closer touch with the beneficiaries of social interventions and to involve local actors (elected officials, professionals, volunteers), including: laws devolving powers; the decentralisation of central government offices; the setting up of specialised sectoral technical agencies and local government administration agencies; and even the delegation of public service missions to reputable non-profits working closely with the target populations, etc. To take into account the growing diversity of needs, the aim has been to bring public policy responses closer to the very places where they express themselves. These transformations have led to the emergence of new organisations whose precise characteristics should be analysed, particularly in view of coordination. Many reports, especially by France’s parliament, have criticised the French administration’s “layer cake”, generated by the weight and inertia of these organisations. Yet rather than indicating a decline of the generic bureaucracy model, it may be asked whether these difficulties do not actually illustrate the diversification of bureaucracies’ concrete models? To address the coordination problems experienced on the ground in dealing with the current Covid-19 crisis, France’s public authorities have gone on an “organisational binge” marked by a twofold movement to marginalise existing organisations and to create quasi-organisations or meta-organisations. Is this a specific and isolated case, or common behaviour in the face of similar problems?

The development of digital tools on the ground, such as the dematerialisation of administrative approaches are also leading to the emergence of new conceptions of care and access to benefits (“go to” services). What consequences do these transformations have on the functioning of the corresponding organisations and on the health, social and medical-social professions? How can digital standards be understood from a bureaucratic/bureaucracies perspective? Is there not a paradox in promoting the personalisation of interventions while multiplying more impersonal forms of services? Or even indeed a contradiction in the fact of wanting to think about the personalisation of public policy?

Contractualisation has taken a considerable place in the allocation of resources, in terms of the transformations in the governance of public activities, concerning: agreements on objectives and management to provide resources to public institutions or social security organisations; and calls for projects to fund new forms of service delegation, etc. In this context, what happens to associations to which public services are delegated, both in terms of their governance and their action-response capabilities? What is the effectiveness of these indicators and their ability to account for the diversity of bureaucratic actors? Following Pierre Yves Baudot’s work on processing times (2015), it may be asked how these indicators are constructed and what they tell us. Finally, to what extent do the dashboards developed for reporting results track the complexity of the tasks to be performed? Do the quantitative indicators used not favour measures of organisational performance based on efficiency and effectiveness? In the absence of easy quantitative assessments, questions of relevance, of individual well-being or social utility remain obscured, despite their essential nature, including in terms of the meaning of public action.

Similarly, it would be useful to question the tools used for personnel management and their suitability for “implementation of rules” functions. They serve a dual function for supporting activity organisation and as an operational support for the work. Are they suitable to allow agents to appropriate rules? How do new forms of organisation deal with the persistent/inevitable mismatches between rules issued by prescribing bodies and the necessary appropriation of rules?

More generally, the way bureaucracies are managed has direct consequences for their agents: on their recruitment, their duties, the very nature of their work, and on their behaviours. What are these consequences and how do agents perceive them? Several factors probably merit attention, being of particular importance, given the purposes of agents’ work in the field:

  • The massive arrival of digital processing and the digitised transmission of files have led to both a very large reduction and to a grouping of certain personnel (with the disappearance of local offices, etc.). The resulting upheaval of some of the most burdensome bureaucracies (like the social security funds) has been gradual but of great magnitude. The distribution of agents by profession (administrative, technical, etc.) has also undergone significant changes. In any case, the consequences have been very significant for public sector employees (Roux-Morin, 2004).

 

  • At the same time, these developments have also changed the nature of agents’ relations with users. For example, the best-informed users process their files directly via the Internet, while the interventions of employees or social workers focus on complex cases and/or persons with great difficulties. The computerisation of measures has shifted the boundaries between the tasks carried out by several types of professionals (doctors/paramedics). Many administrative agents are now confronted with more fragmented, more impersonal work (less contact with users and knowledge about their overall situations), and even significant limits in their room for manoeuvre and so eventually their control over cases. Agents may feel therefore that the meaning of their work has changed (Avenel, 2002).

 

In order to adapt the functioning of different organisations to such developments, new “transversal” local organisations are progressively being sought (mechanical and material engineering procedures (PIMMs), France services, multi-purpose public employees, etc.). At the national level, efforts to promote “transversality” or cross-cutting actions have emerged to facilitate simplification. However, they have never fully succeeded (digital safes, sites dedicated to initial examination of all persons’ rights and situations, etc.). Analyses of these experiences that seek to prevent the negative consequences of bureaucratic complexity, while identifying their successes and failures are welcome.

The encroachment of working practices and time through the implementation of incentive tools, results reporting, indicators and evaluations also merit careful observation, as do some of the tools used. Thus, professionals in particular often see pricing and its uses as means for restricting their management autonomy and access to finance. A complex redistribution may be at play here (in health, social and medical-social services) between the management of social bureaucracies by hierarchical authority/professional autonomy, on the one hand, and the powers of different categories of agents (administrative/technical and professional), on the other hand. Lastly, redistribution is also occurring across territorial levels (national/local/regional).

The widespread allocation of missions to non-profits or private organisations by calls for tender has been reported. The consequences for staff of such tenders are worth examining. In particular this relates to the hiring of experienced personnel, the precariousness of jobs, the skills concerning the local situations of professionals hired for each contract, etc. The examination of a sufficient number of concrete cases should provide information and analyses on these issues that are currently unavailable.

3/ Users of benefits, as well as medical-social and health services facing changes in the management of public policies 

This third area of study is oriented toward the effects – objective and subjective – of the ways in which policies are managed on the users of health and social services. Are their needs and capabilities taken into account better or less well? Who are the “losers” and “winners”? Are they experiencing new obstacles in the processing of their files and records? How can the expression of their satisfaction or dissatisfaction be analysed? The answers to these questions are essential factors in the analysis of health and social bureaucracies today and, perhaps, beyond that, for reflections in political sociology on the relationships between some users and institutions.

We cannot treat all users in a unified way here. Whatever questions are addressed, distinctions need to be looked at. These are not always traditional or obvious, but may arise between different types of public users and their reactions to reorganised and digitised bureaucracies. Are conventional dichotomies like rural/urban, youth/seniors, rich/poor, men/women, educated/poorly trained, etc. still relevant?

If we refer to the fundamentals of bureaucracies, then the objectives of the universality and neutrality of measures used to be decisive. What about today? There are several ways to answer this question:

The preservation today of the universalist objectives characteristic of bureaucratic systems could be examined, by relying on analyses conducted at a very general level, or instead by focusing on concrete cases. No doubt general rules, laws and regulations concerning benefits or services placed under public authorities are always strictly applied. But, “universal” benefits are limited and targeted, whereas measures that may challenge universalism are increasingly important, possibly introducing some personalisation or even flexibility in the treatment of users. This is the case of complementary actions by bodies other than the basic universal institutions (e.g., mutual insurance or provident institutions, non-profits, etc.). Moreover, more and more welfare benefits are targeted at specific or poor persons, and are accompanied by aid conditionality. This restricts access to them and sometimes permits an uneven interpretation of the rules. Some changes, such as the place taken by outpatient care or home care, place new burdens on budgets and family resources. Inequalities in treatment have emerged as a result.

Since the early 2000s, users’ participation in the governance of policies and in the life of establishments in these sectors has been the subject of new attention. This follows the introduction of provisions that structure such participation, in particular with the Laws of 2002 (renewing social and medical-social action and creating a “health democracy”), and of the Laws of 2005 (favouring the participation and citizenship of people with disabilities) [Avenel, 2017; Maudet, 2002]. So, have users been protected from overly technical and impersonal local or national rules, constructed by administrative bureaucracies and professionals alone? The debate continues between persons who view these reforms as an important turning point in escaping management that is not responsive to users’ needs and wishes, and those who view them as a practical addition of an unhelpful and burdensome bureaucratic layer, imposing new skills on users which generate new inequalities, such as a capacity of self-narrative. This difference of views remains largely to be elucidated using concrete examples, including recent examples of participatory democracy in some territories. Attention will also be given to the reactions of so-called “street level bureaucrats” who are in direct contact with these populations, and to these employees’ degrees of autonomy in interpreting the directives of their hierarchies.

“All-out digitisation” is the paragon of the ambivalence felt by the users of public services. Sometimes seen as a step forward in the ease of access and in the speed of procedures, it is also a source of irritation and dissatisfaction following slow responses, inadequacies of vocabulary or navigation uses and in the inability of digitisation to adapt to complicated cases. Lastly, digitisation may trigger the anger of populations suffering from illiteracy, or who are not trained in digital tools, or who reside in poorly-connected areas, etc. Institutions in the social-sector, above all, have to deal with persons who are embarrassed by their remoteness, with the complexity of some “cases”, and with excessive delays in situations demanding great urgency for very poor people, etc. Some organisations have indeed adapted their actions accordingly, yet do not seem to have given much publicity to their observations. General assessments would address such developments and their consequences for the “socially-vulnerable” categories of the public.

Finally, and more broadly, it may be asked whether the growing im-personal nature of bureaucratic models, in areas where users expect institutional protection, does not play a significant role in the loss of trust in the offices and services of the Republic. The fact is that, overall, members of the public identify and individualise poorly the role of each of the “behemoths” operating in the social or health sectors. Many users’ perceptions of these public services see them less and less as “great social conquests by the workers”, and more often as cumbersome public institutions that are not attentive to individual cases. The overlapping and multiplication of bodies, actors and institutions make access to care or access to social rights confusing. Examples analysed may be taken from private health clinics and hospitals, or the reimbursement of care related to health “sectors” (i.e., private and public providers). The provision of care is complex, so it may be asked how users orient themselves in the health care system. At the same time, the aim of this publication is to look at the loss of confidence by members of the public in France’s Republican institutions. Contributions by political scientists would be welcome to expand analysis of this important dimension.

Indicative references

 

Avenel, C., 2017, « Construire les politiques sociales avec les personnes accompagnées : la participation en attente d’un modèle d’intervention collective », Vie sociale, 3(3), 51-71.

Avenel C., 2002, « Le travail social à travers les pratiques d’attribution des aides financières », Recherches et Prévisions, n°67, pp. 3-19.

Baudot P-Y., 2015, « L’invention des délais. Pourquoi l’administration doit-elle répondre dans les temps ? », Politiques sociales et familiales, n°119, pp. 5-18.

Bellini S., Dreveton B., Grimand A., Oiry E., 2018, « Les espaces de discussion : un vecteur de régulation des paradoxes de la Nouvelle Gestion Publique ? », Revue de gestion des ressources humaines, 1(1), 3-22.

BELORGEY N., 2010, L’Hôpital sous pression. Enquête sur le « nouveau management public », Paris, La Découverte.

Benamouzig D., Besançon J., 2007, « Les agences, alternatives administratives ou nouvelles bureaucraties techniques : Le cas des agences sanitaires », Horizons stratégiques, 1(1), 10-24.

Bergeron H., Borraz O., Castel P., Dedieu F., 2020, Covid-19 : une crise organisationnelle. Paris, Presses de Sciences Po.

BERGERON H., CASTEL P., 2018 [2e éd.], Sociologie politique de la santé, Paris, PUF.

Castel P., Vézian A., 2018, « Le gouvernement de la biomédecine par l’organisation. Le cas de la cancérologie française. » Dans Norbert Amsellem, Le cancer : un regard sociologique: Biomédicalisation et parcours de soins (pp. 277-289). Paris, La Découverte.

Crozier M., 1963, Le Phénomène bureaucratique, Paris, Seuil.

Crozier M., Friedberg E., 1977, L’Acteur et le Système, Paris, Seuil.

Dressen M., 2014, « Les identités professionnelles à Pôle Emploi en France chahutées par les restructurations liées au mouvement de centralisation/décentralisation », SociologieS, URL : http://journals.openedition.org/sociologies/4829

Dubois V., 2012, « Ethnographier l’action publique. Les transformations de l’État social au prisme de l’enquête de terrain », Gouvernement et action publique, 1 (1), p. 83-101.

Dubois V., 2010, La vie au guichet. Relations administratives et traitement de la misère. Paris, Éd. Economica.

Giraud O., Warin P., 2008, Politiques publiques et démocratie, Paris, La Découverte.

IGAS, 2020, rapport thématique 2019-2020 Handicaps et emploi [en ligne] https://igas.gouv.fr/spip.php?article785

LIPSKY M., 1980, Street-level Bureaucracy, New York (N. Y.), Russell Sage Foundation.

Maudet G., 2002, « La « démocratie sanitaire » : penser et construire l’usager », Lien social et Politiques, n° 48, pp. 95-102.

Morquin D., 2019, Comment améliorer l’usage du Dossier Patient Informatisé dans un hôpital ? : vers une formalisation habilitante du travail intégrant l’usage du système d’information dans une bureaucratie professionnelle, thèse de doctorat en sciences de gestion, sous la direction de Roxana Ologeanu et de Gérald Naro, soutenue publiquement 27 mai 2019 à l’université de Montpellier.

Revil H., Warin P., Richard F., Blanchoz J., 2020, « « Renoncement et accès aux soins. De la recherche à l’action ». Cinq années de collaboration entre l’Assurance maladie et l’Observatoire des non-recours aux droits et services (ODENORE) », Revue française des affaires sociales, 261-297.

Revil H., 2015, « L’informatisation du non-recours aux droits maladie en France : Effets et limites de la construction des problèmes publics par l’informatique », Gouvernement et action publique, 2(2), 57-80.

Roux-Morin L., « Les TIC des CAF: une analyse en terme de philosophie d’usage », Recherches et Prévisions, n°77, 2004. pp. 86-91.

Spire A., 2007, « L’asile au guichet: La dépolitisation du droit des étrangers par le travail bureaucratique. », Actes de la recherche en sciences sociales, 4(4), 4-21.

Vommaro G., 2019, « Une bureaucratie para-étatique mouvante: La production locale du Welfare des précaires en Argentine à l’ère du capitalisme postindustriel. », Gouvernement et action publique, 1(1), 35-60.

WEBER M., 1995, Économie et société, Paris, Agora, (1re éd. 1920).

Weller J-M., 1999, L’État au guichet. Sociologie cognitive du travail et modernisation administrative des services publics, Paris, Desclée de Brouwer.

 

Further information on the content of this call for papers can be obtained from the coordinators at the following addresses:

christine.leclainche@gmail.com

jean-luc.outin@sante.gouv.fr

Authors wishing to submit an article to this issue of the journal should send it with a summary and a presentation of each author to:

rfas-drees@sante.gouv.fr

before Thursday, 4 November 2021.

(See the “Recommendations for Authors” of The RFAS [online https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2021-02/Charte%20deontologique%20et%20conseils%20aux%20auteurs.pdf].)

 

Séminaire « Bureaucraties sanitaires et sociales » : compte-rendu des trois séances

 

Séminaire

« Bureaucraties sanitaires et sociales »

Coordination scientifique

Marianne Berthod, Christine Le Clainche, Séverine Mayol, Jean-Luc Outin

 

Compte-rendu de la première séance du séminaire organisée le 12 janvier 2021 : « Observation du secteur sanitaire et social : y a-t-il des facteurs favorables au développement d’une organisation bureaucratique dans le secteur sanitaire et social ? »

Ce séminaire en trois séances vise à préparer un appel à contribution pour la publication d’un numéro thématique de la Revue française des affaires sociales. Cette première séance a rassemblé une soixantaine d’auditeurs grâce aux outils de visioconférence. Aurore Lambert, secrétaire générale, ouvre la séance en rappelant tout l’intérêt de la revue pour ces questionnements et présente le calendrier prévisionnel de préparation du dossier thématique :

 

  • Date de réception des articles dans leur première version au 4 novembre 2021 ;
  • Examen par le comité de lecture le 14 décembre 2021 ;
  • Examen des articles dans leur seconde version au 7 février 2022 ;
  • Livraison du numéro en juin 2022.

 

Jean-Luc Outin, co-coordonnateur du dossier thématique, introduit les questionnements qui ont sous-tendu la construction de ce séminaire, en commençant par dessiner les contours de l’objet des discussions.

 

Si plusieurs acceptions du concept de bureaucratie co-existent, les éléments qui les rassemblent évoquent une forme d’organisation caractérisée par la « neutralité » des agents, l’existence d’une chaîne hiérarchique et l’application de règles assurant le respect de principes fondamentaux des États modernes (garantie des droits individuels, égalité devant la loi, etc.).

 

Les transformations actuelles, liées aux évolutions technologiques et aux dynamiques d’externalisation, conduisent sans doute plus à une transformation des formes bureaucratiques qu’à leur disparition pure et simple. De même, les formes nouvelles de management des agents associées à des modalités d’évaluation des actions, entraînent souvent des interrogations sur leur pertinence pour apprécier performance et efficacité. Ainsi, les processus d’élaboration des règles qui organisent les politiques sanitaires et sociales et qui structurent les mesures de leur performance peut être questionnée. En effet, le « design » des interventions, qu’elles relèvent du domaine de la santé ou du social, implique des arbitrages multiples qui peuvent se déclinent en autant de règles creusant un écart entre les destinataires de l’action publique et les finalités de ces dernières. La dimension procédurale de l’intervention (justificatifs à fournir, délais de traitement des dossiers, etc.) semble contradictoire avec le fait que les destinataires de ces politiques sont souvent des personnes vulnérables dont les situations sont complexes, instables ou urgentes.

 

Jean-Luc Outin conclut en rappelant que cette première séance devrait permettre d’entamer le travail de réflexion autour notamment des facteurs favorables au développement d’une (nouvelle) organisation bureaucratique dans le secteur sanitaire et social. Il donne ensuite la parole à Jean-Marc Weller (LISIS, CNRS / Université Gustave Eiffel, Paris).

 

Jean-Marc Weller propose une intervention permettant de dresser un portrait de la bureaucratie en tant qu’objet de recherche « indémodable ». Dans son intervention intitulée « Trois considérations sur les bureaucraties sociales », il propose une cartographie des recherches disponibles qui met en avant notamment la diversité des approches scientifiques de la bureaucratie. Après avoir rappelé combien ce concept est en réalité difficilement définissable du fait de la diversité des institutions sociales et sanitaires étudiées et du foisonnement des travaux ancrés dans de nombreuses disciplines, Jean-Marc Weller met en avant ce qu’il considère comme des traits caractéristiques dans les travaux de recherche sur cet objet glissant qu’est la bureaucratie, permettant de la définir comme une organisation qui se structure autour de trois tensions :

 

  • La bureaucratie comme organisation. Les premières réflexions sur ces formes d’organisation insistent sur la volonté de transparence et la présentation de soi en tant que structure donnant corps aux principes des États modernes. Mobilisant des photographies d’époque, Jean-Marc Weller illustre l’importance pour chacun, en tant qu’agent ou usager, de tenir sa place. L’organisation bureaucratique est un modèle garantissant l’égalité de traitement, tout en légitimant la suprématie de l’institution sur l’individu.
  • La bureaucratie comme mode de coordination. La progression des travaux sur les bureaucraties et la diversité des approches disciplinaires ont contribué à enrichir les réflexions en mettant notamment en avant la question des relations, de la place de l’usager et de l’individualité. Les travaux soulignent une évolution des configurations du lien avec l’usager, d’un objet général de droit à la personnalisation des allocations.
  • La bureaucratie comme système d’écriture. La dernière tension qui permet de délimiter les contours d’une bureaucratie tient dans la dynamique de consignation des actes qui les traverse. Ce sont les travaux en histoire, tant médiévistes que modernistes, qui illustrent cette structuration des bureaucraties autour de la mise en écrit de leur existence. Le leitmotiv étant de « garder la trace », les archives bureaucratiques donnent corps et matérialisent ces organisations, leurs fonctionnements et ajustements divers.

 

Jean-Marc Weller conclue en expliquant que ce sont ces trois configurations qui permettent d’appréhender les facteurs favorables à l’organisation bureaucratique.

 

La parole est ensuite donnée à Henri Bergeron (Centre de sociologie des organisations, CNRS / Sciences-Po, Paris) et à Patrick Castel (Fondation Nationale des Sciences Politiques, Paris) qui présentent une recherche menée au cours de la vague Covid-19 du printemps 2020. Leur intervention intitulée « Covid 19 : le gouvernement contre les bureaucraties sociales ? » propose de comprendre les leviers de la cohésion sociale et professionnelle qui a pu être constatée dans les hôpitaux au cours du confinement du printemps 2020 et qui se démarque des transformations des bureaucraties sanitaires documentées par les travaux scientifiques de ces dernières années. La crise sanitaire a rompu avec les logiques en cours et notamment avec trois dimensions : la stratification complexe de l’hôpital, le phénomène d’agencification et le pilotage politique de la santé.

 

Les travaux en sociologie et science politique ont souligné un rapport ambivalent des médecins à l’égard des hôpitaux qui le voient comme un lieu crucial du pouvoir tout en affichant de la méfiance face à ces grandes organisations. Toutefois, les hôpitaux ne sont pas des bureaucraties weberiennes typiques car les médecins ne disposent pas de l’autorité hiérarchique et n’obéissent pas à des règles fixées par l’organisation. Au cours des trente dernières années, les outils de quantification, les indicateurs et autres instruments de pilotage du New Public Management ont contribué à renforcer cette division des rôles entre les rôles des médecins et ceux de la direction et de l’autorité hiérarchique. En parallèle de cet éloignement grandissant entre médecin et détenteur de l’autorité hospitalière, les hôpitaux ont été la scène d’un processus d’autonomisation des soins infirmiers dont le parangon est la création de la qualification de « pratiques avancées », singularisant une partie non négligeable des missions de l’infirmières de la tutelle du médecin.

 

Si l’on manque de travaux récents qui feraient une analyse organisationnelle pour voir les rapports de pouvoir au cœur des hôpitaux, il n’en reste pas moins que l’on peut conclure à la transformation des hôpitaux en « usine à soigner ». Les hôpitaux sont devenus des agences du soin, au sein desquels anticipation et gestion des risques paraissaient durablement éloignés. Ce phénomène d’agencification a également conduit les hôpitaux, et leurs personnels, à devenir l’outil de politiques nationales de santé.

La crise sanitaire du printemps 2020 a, en un laps de temps très court, contribué à remettre en cause ces évolutions de la bureaucratie hospitalière.

 

Le champ organisationnel de la santé est saturé d’organisations (agences, hauts conseils, ordres, organismes de recherche dédié, sociétés savantes, etc.) en partie afin d’assurer des mécanismes de prise de décisions en situation d’incertitude. Or les outils bureaucratiques conçus pour piloter ce genre de crise n’ont pas été mobilisées par le gouvernement. En effet, celui-ci a choisi de créer de nouvelles organisations telles que le conseil scientifique ou encore le comité sur la vaccination.

 

En suivant l’hypothèse de Crozier sur le cercle vicieux bureaucratique, on peut penser que la croyance selon laquelle la création d’organisations ou la mise en place de technologies vont permettre d’assurer la coordination avec rapidité et agilité ont présidé à ce choix politique, au détriment de l’activation du plan pandémie grippale ou du recours aux cellule de crise. Or ces nouvelles organisations ne sont pas connectées aux structures administratives en charge du pilotage bureaucratique, notamment. Les chercheurs prennent en exemple le conseil scientifique. Celui-ci, qualifiée par Luc Berlivet de formation « élitaire » rassemble des professeurs hospitaliers, essentiellement parisiens et spécialisés dans les maladies infectieuses, l’épidémiologie, etc. au détriment en particulier de la santé publique. La morphologie de ce conseil scientifique s’avère en opposition avec celle des personne qui conçoivent et pilotent les politiques de santé publique. Le contact privilégié de ces médecins, membres du conseil scientifique, avec les patients et leur famille a contribué à élaborer, en période de sidération collective, une vision catastrophique de la situation. Le difficile démarrage de la campagne de vaccination illustre ce décalage constaté entre d’une part les représentations médicales de lutte contre un virus et le pilotage d’une action nationale et massive de santé publique.

Au cours des semaines, le conseil scientifique perd de son hégémonie et c’est notamment la décision de rouvrir les écoles le 21 avril 2020 qui marque la distanciation du politique et du médical. La gestion de la crise devient plus interministérielle, avec notamment l’entrée en scène du ministère de l’Intérieur et lien entre triumvirat et conseil scientifique se relâche.

 

Du côté du terrain, à l’hôpital, on constate une forte mobilisation autour d’une dynamique de coopération pilotée par la dévotion et l’éthique du soin. Les professionnels de santé se sont organisés et ont résisté face à l’épidémie grâce à la dimension collective de leur pratique. L’hégémonie médicale qui s’est installée via la création du conseil scientifique a permis de desserrer l’étau bureaucratique : les contraintes budgétaires ont été provisoirement suspendues, l’organisation managériale s’est rendue au main des médecins en privilégiant l’auto-organisation des équipes médicales, la compétition entre services et entre établissements s’est éteinte du fait de la déprogrammation de l’essentiel de l’activité hospitalière et de la fermeture (ou parfois de la réquisition) des établissements privés.

 

Henri Bergeron et Patrick Castel concluent que ce sont les conditions de relâchement de la bureaucratie durant la crise sanitaire du printemps 2020 qui ont permis de faire émerger des solutions et de faire face dans un contexte singulier où les professionnels de santé étaient pris dans des rapports paradoxaux, entre travail de coopération autour des malades et compétition acharnée pour trouver des protocoles de soins.

 

La parole est ensuite donnée à Christine Daniel (inspectrice générale des affaires sociales, Paris). Elle fait part de son expérience de travail au sein d’une institution bureaucratique et ouvre son propos en rappelant qu’elle intervient ici en son nom propre et ne s’appuie que sur sa propre expérience. Christine Daniel explique que si les chercheurs perçoivent la bureaucratie comme une organisation, elle la perçoit, en tant que professionnelle, comme une instance de production de textes et de lois et comprend que les bureaucraties puissent renvoyer l’impression d’un fonctionnement illisible. Les bureaucraties sociales s’inscrivent dans une double incarnation : à la fois par les dispositifs qui résultent des textes et par les acteurs qui les mettent en œuvre. Elle illustre son propos en s’appuyant sur les politiques sociales en faveur du travail des personnes porteuses de handicap. Le nombre d’institutions intervenant est tellement important que les personnes concernées ne s’y retrouvent pas, alors qu’elles sont supposées construire un projet de vie dans le dossier de demande de la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé. Ce constat est aggravé par le fait que chaque institution produit à son tour des dispositifs. Ce cercle vise à répondre aux besoins identifiés, mais Christine Daniel constate que la superposition des dispositifs nouveaux sur l’existant participe à complexifier, pour les usagers, les démarches et le recours aux dits-dispositifs. Face à ce constat, les bureaucraties tentent de développer des coordinations, par la création d’agences ou de postes spécifiques, mais cette coordination a un coût, ne serait-ce qu’en temps de travail des fonctionnaires qui se réunissent lors des tables de concertation, par exemple. Ce coût va peser sur les moyens (matériels, financiers et humains) alloués aux dispositifs. Elle conclue en soulignant que ce qui caractérise la bureaucratie sociale, c’est l’absence de marge de manœuvre conférée aux acteurs, a priori liée à un manque de confiance entre les instances décisionnelles et les lieux de mise en œuvre.

 

Des échanges riches ont suivi ces trois présentations, échanges qui ont permis notamment de mettre en lumière le rôle des « chiffres » dans lors de la crise sanitaire du printemps 2020, leur dimension socialement construite et leur valeur politique.

 

Compte-rendu de la seconde séance du séminaire organisée le 5 février 2021 : « Observation du secteur sanitaire et social : y a-t-il des facteurs favorables au développement d’une organisation bureaucratique dans le secteur sanitaire et social ? »

Cette seconde séance qui a rassemblé 35 personnes s’est également tenue en distanciel. Christine Le Clainche en sa qualité de coordinatrice du dossier thématique à venir ouvre les présentations en proposant un retour sur les échanges tenus lors de la première séance. Elle rappelle ensuite que cette seconde séance propose d’explorer la question des nouvelles formes de management des politiques sociales ou sanitaires et sociales et d’interroger l’existence d’un rapport plus distancié aux bénéficiaires par le biais de l’appropriation de normes de gestion et d’indicateurs de performance. Après avoir présenté les trois intervenants, elle donne la parole à Marie Mallet, responsable au centre communal d’action sociale (CCAS) de Paris, qui présente une évaluation des appartements Tremplin, un dispositif d’hébergement « en diffus » : dans des appartements autonomes. Marie Mallet explique que les conclusions de cette évaluation intéressent directement nos réflexions. En effet, l’évaluation du dispositif met en lumière la capacité des acteurs à jouer avec les règles institutionnelles, les contraintes budgétaires et matérielles, au-delà des questions de performance.

 

Tout d’abord, les normes de fonctionnement qui prévalent dans les centres d’hébergement n’ont guère de sens lorsque l’hébergement se fait dans des appartements éclatés. Elle donne l’exemple des règles encadrant les visites ou encore la gestion du courrier. Lors de l’évaluation, les entretiens réalisés auprès des familles pointaient clairement combien la question du règlement posait problème pour elles. Il apparaît donc nécessaire de concevoir un environnement réglementaire spécifique au type d’hébergement. Marie Mallet donne l’exemple du changement d’ampoule : si une ampoule est défectueuse, il faut réaliser une demande auprès de l’économat du centre d’hébergement de référence afin que le service de maintenance intervienne…

 

Ensuite, le type d’appartements captés auprès des bailleurs afin de réaliser ce projet d’appartement tremplin ne correspond en réalité pas aux besoins réels des usagers. En effet, du fait de l’évolution de la population demandeuse d’hébergements sociaux, les bailleurs cèdent au dispositif des appartements de grande taille, conduisant à imposer la cohabitation de plusieurs familles. Cette cohabitation est rendue nécessaire par les contraintes budgétaires afin notamment de maîtriser les coûts auprès du financeur principal. Cette cohabitation forcée engendre de nombreux problèmes et soulève autant de questions, jusqu’à parfois remettre même en cause le dispositif. Marie Mallet donne notamment l’exemple des règles parentales propres à chaque famille, ou encore des difficultés pour les enfants à recevoir des amis d’école, etc. Certaines familles ont refusé d’accéder à ces logements, préférant garder un espace privé, aussi petit était-il en centre d’hébergement.

 

Enfin, les critères de sélection des publics orientés dans ces appartements tremplins remettent en cause le principe d’inconditionnalité qui prévaut en théorie dans les centres d’hébergement. En effet, les familles doivent disposer d’une relative autonomie financière et se trouver dans une situation administrative stable. Ces familles se trouvent alors prises dans un dispositif d’accompagnement social, forcées à cohabiter alors même qu’elles ont les capacités financières et administratives d’occuper un logement autonome dans le parc social conventionnel. C’est donc bel et bien la pénurie des logements sociaux qui conduit ces familles dans ces dispositifs d’hébergement.

 

L’évaluation a permis de passer un point de bascule en permettant au dispositif de s’émanciper de contraintes endogènes, et de produire un nouveau paradigme de l’intervention. D’autant plus que l’évaluation a démontré que ce type de dispositif de dispositif avait un coût inférieur à une place en centre d’hébergement, tout en questionnant la manière même dont on prend en compte la réalité du fonctionnement de ces services.

 

Les travailleurs sociaux ont saisi dès le début de l’expérimentation la nécessité d’adapter le règlement et leurs méthodes de travail. Du côté professionnel, si les tensions entre les familles ont été vécues comme insolubles, les conditions de travail ont en revanche été perçues comme plutôt favorables.

 

La parole est ensuite donnée à Gabriel Vommaro, chercheur à l’IDAES-UNSAM à Buenos Aires, qui intervient pour présenter ses travaux au sujet d’une bureaucratie qualifiée de « paraétatique » mise en œuvre à partir des années 2000 en Argentine. Gabriel Vommaro commence par expliquer le cadre politique de l’Argentine afin que les auditeurs puissent comprendre les conditions d’émergence et de réalisation de ces bureaucraties paraétatiques. Il décrit le programme El Estado en tu barrio (L’État dans ton quartier) qui consiste à installer des guichets de proximité dans chaque quartier. Ce programme a été conçu dans une sorte de chaos politique continu sur une durée de quatre ans allant d’un gouvernement péroniste (de gauche) jusqu’à sa mise en place par un gouvernement de droite. L’objectif de ce programme était de répondre à la demande sociale en améliorant l’accès aux droits.

 

Gabriel Vommario s’est intéressé plus spécifiquement au processus de production du Welfare par des activistes, des dirigeants de quartier, des médiateurs, etc. tous pris dans une double dynamique identitaire : à la fois gestionnaire de politiques sociales et porte-parole des habitants. Leur positionnement et leurs statuts sont précaires, tant administrativement, politiquement que financièrement.

 

Les guichets sont nomades et tenus par des acteurs ancrés dans les réalités territoriales qui partagent le travail avec « des bureaucrates des rues », qui sont eux éloignés des besoins du terrain. L’efficacité du dispositif est extrêmement difficile à évaluer d’une part car l’Argentine traverse des cycles économiques instables, réduisant la capacité des programmes sociaux à faire sortir les populations de la pauvreté et d’autre part car les résultats des évaluations menées par les conseillers ministériels du gouvernement précédent sont restés secrets. L’accès au droit en revanche semble avoir été amélioré par la mise en place de ces guichets de rue. C’est notamment vrai pour les programmes d’action publique stables, mais moins pour les opérations ponctuelles.

 

Gabriel Vommaro conclut sur l’idée qu’une forme de street level bureaucracy, censée exprimer des marges de manœuvre étendues des « travailleurs sociaux », permet de répondre en partie à la demande d’aide sociale de populations pauvres, tout en inscrivant ces acteurs dans des statuts professionnels incertains, faits de tâches imprécises qui génèrent une forme d’instabilité et d’insécurité quant à la distribution de l’aide.

 

La parole est ensuite donnée à Stéphane Bellini, maître de conférences en sciences de gestion, à l’IAE de Poitiers (école universitaire de management), qui étudie la mise en œuvre de la bureaucratie au plus près du terrain, par les acteurs eux-mêmes. Ses propos s’appuient sur des enquêtes réalisées au sein d’organisations du secteur social et médico-social de l’ancienne région Poitou-Charente. L’objet de son intervention est de montrer comment les acteurs se sentant pris dans un carcan réglementaire bureaucratique cherchent des marges de manœuvre.

 

Après avoir rappelé que le projet de l’idéal bureaucratique était la rationalisation des processus et la suppression de l’arbitrage des chefs, Stéphane Bellini présente les 14 principes d’administration générale décrit par Fayol en 1916. Il insiste sur la qualification organisationnelle de la bureaucratie en opposition à sa connotation contemporaine négative. Il poursuit en présentant le phénomène d’agencification du secteur sanitaire, social et médico-social. Ce phénomène suppose des financements qui s’organisent autour d’indicateurs, de certifications, de labellisations, etc., qui aboutissent à une harmonisation des pratiques et des outils de gestion de toutes ces organisations (associations, agence régionale, nationale, etc.). Ce phénomène d’agencification et l’essor des outils de gestion contribuent à produire des normes et une multiplicité de règles. Ces outils de gestion qui se développent à tous les niveaux sont, dans un postulat fonctionnaliste, la traduction de la règle en action et visent à normaliser les comportements des agents. Cependant, sur le terrain, on constate qu’il n’y a pas d’absolu et que si une partie des règles sont effectivement appliquées, un certain nombre ne le sont pas. En s’intéressant aux vécus, on observe beaucoup de nuances qui expliquent le fait que la bureaucratie aujourd’hui soit perçue de façon négative. Les raisons de ce sentiment peuvent se résumer en six facteurs :

  • le sentiment d’absence de marge de manœuvre,
  • la lourdeur de l’empilement des règles ,
  • le décalage entre le travail prescrit et le travail réel,
  • la perte de sens,
  • le déploiement d’outils inadaptés,
  • les paradoxes entre les attendus formels (caractérisés par les fiches) et la réalité des tâches informelles (« tout ça [ce qui est informel] ne pourra pas tenir [dans la fiche] ».

 

Face à ces contraintes et ces paradoxes, Stéphane Bellini montre que les agents ont des capacités d’appropriation liées notamment aux capacités des travailleurs de s’approprier leur poste. En effet, il rappelle que sans utilisateurs, il n’y a pas de règle et qu’au sein des bureaucraties, les règles se confrontent systématiquement aux actions des individus (Gouldner, 1954 ; Crozier et Friedberg, 1977 ; Bernoux, 1982 …).

 

Stéphane Bellini décrit alors la façon dont les agents de ces organisations locales créent leurs marges de manœuvre pour répondre aux limites qu’ils dénoncent. Ils développent des solutions « clandestines » pour résorber le décalage entre le travail prescrit et le travail réel, ils instrumentalisent les règles et les outils. Dans des situations nécessitant une réaction rapide, ils reconfigurent spontanément le cadre organisationnel. En identifiant les zones de libertés, ils parviennent à (re)créer du sens.

 

Stéphane Bellini observe que cette appropriation des règles normatives est notamment possible grâce aux espaces de discussion qui sont des lieux de régulation des prescriptions. Ces espaces de discussion ont pour objet principal le travail réel et constitue des espaces de management du travail, permettant de réguler de manière conjointe l’activité.

 

Il termine sa présentation avec l’exemple du télétravail contraint par la situation sanitaire du printemps 2020 et la manière dont les espaces de discussion créés dans les entreprises ont permis de trouver des moyens de régulation du travail à distance, par la diffusion de bonnes pratiques par exemple ou encore le développement des équipements matériels et immatériels.

 

Il conclut sur l’importance de ces espaces de discussions pour reconnaître la valeur de l’expertise du « faire », pour transformer les solutions « clandestines » en solutions officielles ou encore pour formuler des prescriptions réalisables. Cela permet in fine d’éviter l’émergence d’un schisme entre « ceux des bureaux » et « ceux des ateliers », en engageant et maintenant un dialogue autour des intérêts partagés. Cependant, ces espaces de discussion qui permettent finalement de transcender les sentiments et effets négatifs du carcan bureaucratique ne sont possibles que dans certaines situations (adhésion des dirigeants, management encourageant, volonté de discuter…). De même, ils ne sont jamais un palliatif au manque de moyens.

 

Compte-rendu de la troisième séance du séminaire organisée le 9 mars 2021 : « Usagers des organismes sanitaires et sociaux d’aujourd’hui et situation des personnels. Les politiques publiques sanitaires et sociales mises en œuvre de façon bureaucratique atteignent-elles leurs publics ? »

La troisième et dernière séance du séminaire souhaitait mettre la lumière sur les usagers afin d’appréhender l’impact de la bureaucratie sanitaire et sociale et de ses transformations sur la mise en œuvre effective des droits, mais également sur leurs expériences en tant qu’usager ou patient. La séance, qui s’est là aussi tenue en distanciel, a rassemblé autour de ces questionnements 33 participants.

 

Jean-Luc Outin ouvre la réflexion par un rappel des deux séances précédentes et une présentation des objectifs de cette troisième séance, en soulignant le rapport paradoxal des Français vis-à-vis de la protection sociale. En effet, les Français montrent un grand attachement à notre système de protection sociale, tout en critiquant abondamment l’administration des prestations et des services. Nos concitoyens méconnaissent les difficultés du fonctionnement des organisations gestionnaires confrontées à des impératifs contradictoires : gérer la diversité des publics et des situations et la multiplicité des règles en maintenant un coût réduit ; faire du « sur mesure » pour les populations fragiles ; aller vers des populations peu ou mal connues, verser le « juste droit » malgré l’instabilité des situations familiales et professionnelles, etc.

 

La parole est donnée au docteur David Morquin, chef de service des Maladies Infectieuses et Tropicales au CHU de Montpellier et docteur en Science de Gestion (Management des Systèmes d’Information). Il explique que la mise en place du dossier patient informatisé dans les services hospitaliers a généré une forme de défiance auprès de ses confrères, notamment vis-à-vis de la modification des pratiques professionnelles que ces logiciels entraînent. L’un des leitmotivs de l’informatisation du dossier patient a été la diminution estimée à 12,5% des erreurs médicales de prescription. Or, cette estimation ne tient pas compte des nouvelles erreurs que l’informatisation entraîne et qui peuvent être liées à un problème d’interface homme/machine, limite du logiciel face aux cas complexes ou navigation peu ou pas intuitive (couleur des cases, des croix, etc.).

 

Un second argument en faveur du développement du dossier patient informatisé était le gain de temps. Or le déploiement massif de ces logiciels a entraîné en réalité une augmentation du temps passé par les médecins à saisir les données dans le dossier (de 16% à 28% du temps médical).

David Morquin explique que ces logiciels ont des finalités qui entrent en contradiction avec les finalités du professionnel. Les médecins ont besoin de texte libre qui permet la nuance, le traitement des informations ambigües ou contradictoires quand le logiciel propose des données structurées répondant aux finalités de l’administration ou de la recherche et des statistiques (extraction des bases de données standardisées).

 

Ces constats ont amené David Morquin à questionner l’utilité réelle du dossier informatisé quand, un an après son déploiement, la moitié des utilisateurs considère l’outil comme inadapté à leurs pratiques (chiffre CHU de Montpellier). Il souhaitait appréhender les mécanismes qui permettraient d’améliorer l’adhésion des professionnels et de limiter les erreurs. Pour ce faire, il a réalisé au cours de son doctorat une recherche-action visant à réfléchir au moyen d’institutionnaliser la construction de l’usage du numérique à l’hôpital.

 

En s’appuyant sur une erreur (misfit induit par un manque de données initiales) liée au suivi du dépistage de la surdité d’un nouveau-né, il montre qu’il faut 13 mois et 11 actions pour rétablir une situation médicale satisfaisante. Il décrit les conséquences du misfit initial et montre les limites de l’outil dans la gestion des événements qui se produisent en cascade. Il en conclut que le principal problème se concentre dans l’adéquation de l’outil numérique aux concepts d’usage dans le milieu médical. Le design informatique doit rendre les affordances perceptibles dans la technologie. David Morquin considère après cette expérience que c’est la somme des ajustements qui permet la correction du misfit initial. Il conclut en expliquant que ces tensions sont liées en grande partie à un problème structural. En effet, personne dans les hôpitaux n’a pour mission de garantir l’adéquation des outils avec la stratégie santé des établissements. Il n’y a pas d’interface ou de médiateur qui traduise les besoins des professionnels de santé, des professionnels de la recherche aux entreprises qui produisent les outils numériques.

Après un échange avec l’auditoire autour de questions éthiques (accessibilité, connaissance des patients de leurs droits, etc.), la parole est donnée à Philippe Warin, PACTE, Université de Grenoble / Sciences Po Grenoble, Grenoble.

 

Philippe Warin souhaite proposer une réflexion plus générale sur l’usager face aux bureaucraties. Il ouvre son propos en soulignant les transformations endémiques des professions des secteurs sanitaire et social. Ces métiers sont en tension du fait de difficultés de recrutement, de fidélisation et des évolutions générale des formes d’emploi. Il y voit la conséquence de la libéralisation des politiques sociales et sanitaires à la suite du traité de Lisbonne. Le recours à des délégations de service, à des contractualisations via des prestations, etc., conduit les acteurs à privilégier des situations d’action favorables. Ainsi, on voit se développer des processus de sélection des publics visant à améliorer les « scores » de ces organismes. Les bureaucraties doivent, selon lui, se transformer pour faire face à l’arrivée dans les domaines qui nous intéressent de toutes ces nouvelles structures, plus ou moins fiables, plus ou moins mercantiles, etc. Philippe Warin décrit notamment ces structures qui se positionnent en médiateur, sur la base des critiques récurrentes adressées aux administrations, vendent leurs services aux usagers et usagères sans garantie des résultats ou de leurs compétences à dénouer des situations complexes.

Il poursuit ses réflexions en abordant le phénomène du non-recours pour non-demande intentionnelle. Il estime que ces non-demande intentionnelle interroge les démocraties contemporaines et la manière dont l’offre publique est construite. Ce n’est pas tant la critique du système administratif de mise en œuvre que celle du système politique de décision qui est à l’œuvre, mais c’est bien la définition de l’offre qui pose problème à des destinataires, prêts à s’en passer et à renoncer à leurs droits.

Philippe Warin poursuit en soulignant tout l’intérêt d’un dossier thématique sur ces questions, dossier qui viendra poursuivre les interrogations du n°2020-4 qu’il a coordonné avec Olivier Giraud[1]. Il insiste sur le fait qu’il ne faudrait pas produire un dossier critique, à charge contre les bureaucraties, mais articuler une réflexion sur les conséquences des processus technocratiques qui gèrent les décisions. Il conclut en soulignant l’actualité de ces questionnements en pleine épidémie, et l’importance d’évoquer la crise de confiance dans les processus décisionnels qui semblent perdre de vue l’intérêt du public pour favoriser les besoins matériels et les attentes normatives.

 

La parole est ensuite donnée à Héléna Revil, responsable de l’Odenore, Laboratoire de Sciences sociales PACTE, Université Grenoble-Alpes, qui propose d’analyser le non-recours comme un symptôme de la bureaucratie. Elle structure son propos autour de trois éléments forts qui ressortent de divers travaux sur le non recours en santé.

 

  • Effets de la bureaucratie pour les personnes concernées par le phénomène de non-recours

En étudiant le non accès aux soins des populations précaires à partir des travaux sur la CMU-C et l’ACS (aide à la complémentaire santé), on observe que certaines règles ajoutent de la complexité au dossier. Héléna Revil donne l’exemple du droit d’option (choix de l’organisme qui gérera la CMU-C). Les études montrent que la majorité des demandeurs ne cochent pas la case, leurs dossiers sont alors renvoyés sans explication. Cela rallonge les traitements, conduit à des découragements et entrave l’accès aux prestations. Ce droit d’option a été introduit pour des raisons politiques afin de préserver l’équilibre entre différents acteurs, publics et privés, et non en fonction de ce qui est compréhensible pour les publics ciblés. Il s’agit donc d’interroger les capacités de prise en compte des besoins des publics pour transformer les prestations. Les changements de dénomination sont par exemple des complications inutiles, qui reflètent non pas des besoins de terrain, mais des préoccupations politiques, des changements de conceptions, etc. D’autant que dans le cas de la CMU-C, les procédures d’accès restent les mêmes et des effets pervers liés à la fusion des politiques sanitaires viennent s’y ajouter. Les publics ne se reconnaissent plus dans la prestation et pensent qu’ils n’y ont plus droit, et les tensions dans les métiers, évoquées par Philippe Warin, limitent les possibilités de rencontres avec les travailleurs sociaux, empêchant le dialogue direct qui permet d’ajuster la compréhension.

 

  • Effets de la bureaucratie sur l’action sur le non-recours

Le second points qu’Héléna Revil souhaite mettre en avant sont les tentatives des organismes sociaux pour créer des manières de repérer les bénéficiaires potentiels à partir de leur base de données. La volonté est louable, mais rencontre des obstacles structurels. Au rang desquels les finalités initiales des bases de données. Ces dernières reflètent en effet les caractéristiques bureaucratiques des institutions, et peuvent par exemple contribuer à invisibiliser encore davantage des personnes qui n’avaient pas accès aux prestations concernées, comme par exemple les personnes dont le NIR (numéro d’inscription au répertoire de l’INSEE, ou numéro de sécurité sociale) n’est pas certifié.

 

  • Initiatives locales pour dé-bureaucratiser ou dé-technocratiser

Le troisième élément important pour comprendre le lien entre non recours et bureaucratie sanitaire est le cas des Missions accompagnement santé, créée à l’initiatives de l’Assurance maladie pour lutter contre le non recours aux soins. Héléna Revil explique qu’un directeur de caisse locale s’est dit qu’en s’intéressant aux non recourants, on pourrait essayer de faire évoluer certains fonctionnements ou certaines manières de prendre des décisions. Il a alors contacté l’Odenore avec la volonté de mettre en place une enquête qualitative et quantitative pour caractériser ce non recours aux soins et comprendre les raisons qui conduisent ces assurés à se tenir à distance.

L’enquête a montré les effets de l’organisation du système de protection sociale et de santé sur le recours aux soins. L’impression des usagers de ne pas avoir de prise sur « le système » et sur différents paramètres les amène à s’éloigner des services. Ils font état d’un désir de mieux comprendre les décisions prises, comme par exemple le remboursement des actes. Héléna Revil souligne tout l’intérêt de cette démarche d’un directeur de caisse. À l’échelle locale, il a pu se positionner face à ces résultats et mettre en place un dispositif de plateformes d’intervention pour favoriser l’accès aux soins.

L’intention sous-jacente de débureaucratiser les pratiques professionnelles en regardant ce qui « dysfonctionnait » du point de vue des usagers a permis d’améliorer les échanges entre les usagers et les professionnels. De plus, cela a permis aux professionnels de passer d’une logique de guichet à une logique d’accompagnement.

Cependant, devant le succès de cette initiative locale, le dispositif a été généralisé. Or cette généralisation est vécue comme un réappropriation par la bureaucratie et la technocratie du dispositif. En effet, la généralisation a conduit à une « critérisation » accrue (imposée à l’échelle nationale) pour réguler les entrées dans le dispositif, à la formalisation des process visant à standardiser et à l’évolution de l’outil, notamment en raison de la nécessité de quantifier les résultats.

En outre avec cette généralisation, le dispositif s’est éloigné de l’expertise des publics. En effet, les bénéficiaires n’ont pas pu continuer à donner leur point de vue. En se détachant des expériences des usagers, le dispositif perd son sens qui était de partir des publics pris en charge… Cet exemple questionne l’impossibilité actuelle de la bureaucratie française à se penser et se mettre en œuvre au niveau local.

 

À la suite de ces deux interventions, la parole est donnée à l’auditoire. Les échanges évoquent les aspects gestionnaires de la bureaucratie et la place de l’usager, la complexification des procédures ou des dispositifs et l’accès aux nouvelles technologies.

 

 

[1] En ligne : https://www.cairn.info/revue-francaise-des-affaires-sociales-2020-4.htm

Séminaire d’animation du portail Publisocial : Compte-rendu de la séance du mardi 23 mars 2021

 

 

Séminaire d’animation du portail Publisocial

 

Compte-rendu de la séance du mardi 23 mars 2021

 

La Revue française des affaires sociales a organisé le mardi 23 mars 2021 un séminaire de réflexion sur la production des données probantes par les institutions de santé. Ce séminaire s’inscrit dans la continuité du séminaire[1] qu’elle avait organisé le 14 novembre 2019 sur le rôle de la littérature grise dans la recherche, à l’occasion du lancement du portail documentaire Publisocial[2]. Il a débuté par un mot de bienvenue d’Aurore Lambert (Secrétaire générale de la RFAS) et une présentation générale du projet Publisocial. Joseph Hivert (collaborateur scientifique de la RFAS) a ensuite présenté le conférencier invité, François Alla, professeur de santé publique à l’Université de Bordeaux et directeur adjoint de l’Institut de santé publique, d’épidémiologie et de développement (ISPED), et les attendus de la séance. L’objectif de ce séminaire était de réfléchir à la façon dont les institutions de santé produisent des données probantes et contextualisées et d’interroger comment ces données s’articulent aux données de recherche.

François Alla est intervenu sur la question de la production des données probantes par les organismes publics (de santé). Il a d’abord rappelé que si cette question peut sembler simple, elle prend en réalité le contre-pied de la façon dont les choses sont présentées généralement : les chercheurs produiraient des données probantes et les décideurs les utiliseraient ou pas. Il se propose de montrer que le processus de production des données est plus interactif, plus dynamique et que les institutions produisent elles aussi des données probantes. Son propos vise donc à dépasser le clivage entre producteurs de données probantes et utilisateurs de ces données.

François Alla a souligné en introduction quelques éléments qui permettent de mieux cerner les enjeux autour des données probantes. Le système de santé français est confronté à un contexte qui change (transition épidémiologique, vieillissement, innovation technologique, révolution digitale, évolution des attentes sociales de la population, etc.) et ses performances sont mitigées : il est à la fois efficient et performant mais comporte cependant un certain nombre de faiblesses (en termes de prévention, d’inégalités sociales et territoriales de santé, de stagnation d’espérance de vie sans incapacités, etc.). Le système de santé français se caractérise par une organisation et une régulation non optimales et par une faible capacité d’adaptation. La crise sanitaire actuelle constitue un bon révélateur des forces et faiblesses de ce système qui comporte une myriade de décideurs, d’acteurs, d’instances, de niveaux territoriaux.

Le système de santé a besoin d’évoluer, voire de se transformer. Plusieurs axes de transformation sont actuellement en cours, notamment avec Ma santé 2022. Il conviendrait de faire évoluer les centres de gravité – de l’hôpital vers la ville, d’un système de soins vers un système de santé, de la santé vers l’intersectoriel – mais aussi de penser de nouvelles modalités organisationnelles, d’organisation de soins, d’organisation associant les soins avec d’autres acteurs. Le système de santé gagnerait également à intégrer les évolutions technologiques et numériques, en particulier en termes de système d’information et d’objets connectés, mais aussi à prendre en compte les évolutions sociales. Ces évolutions et adaptations doivent être réalisées dans une démarche evidence-based car il est d’autant plus important de s’appuyer sur des éléments probants qu’il est nécessaire de faire évoluer le système de santé et de l’améliorer collectivement pour palier ses faiblesses.

Ce raisonnement conduit à la notion de données probantes. Quelles preuves (données probantes) utilisées pour ces transformations ? L’OMS définit les données probantes comme « des conclusions tirées de recherche et autres connaissances qui peuvent servir de base utile à la prise de décision dans le domaine de la santé publique et des soins de santé » (OMS 2004). François Alla estime que cette définition a le mérite de rappeler que les donnés probantes n’ont de sens que si elles servent la décision collective (à l’échelle des politiques publiques) ou individuelle (à l’échelle des professionnels de santé) et qu’elles sont non seulement issues de la recherche mais aussi d’autres connaissances. On touche là à un point très important : la nécessité d’adopter une vision multidimensionnelle de la preuve et de ne pas limiter les données probantes à la recherche. En effet, la preuve est constituée de trois dimensions : 1) les données scientifiques issues de la recherche et de la littérature scientifique ; 2) les données expérientielles, ou savoirs tacites (issus des personnes) qui réfèrent aux « savoir-faire » des professionnels qui ont accumulé un bagage de connaissances théoriques et d’expériences pratiques (expérience, jugement, valeur, préférence) ; 3) des données contextuelles, généralement issues de la littérature grise.

Il convient donc de ne pas réduire les données probantes aux données de recherche. François Alla reprend ici le schéma de Brownson (2009) sur la démarche probante (evidence-based), sur la santé publique fondée sur les preuves, qui montre bien l’intégration de ces différentes dimensions. C’est une démarche d’action, de décision individuelle ou collective (decision-making) qui, pour être optimale, a besoin de s’appuyer sur les données issues de la recherche mais aussi sur l’expertise des parties-prenantes ainsi que sur les caractéristiques (épidémiologiques et sociodémographiques) et les préférences et valeurs des populations qui prennent sens dans un contexte organisationnel donné. Contre les visions univoques de la preuve scientifique, qu’on retrouve y compris parmi les promoteurs de la démarche probante, François Alla insiste sur l’importante de la contextualisation des données scientifiques qui doivent être intégrées à d’autres éléments (contexte organisationnel, caractéristiques des populations, etc.) pour améliorer les pratiques.

Il est donc nécessaire de disposer de données contextualisées. En effet, si les vaccins par exemple peuvent être mis en vente au niveau mondial parce que globalement les caractéristiques biologiques des humains ne sont pas trop différentes d’un contexte à un autre, il en va autrement pour une organisation ou un dispositif car il s’agit d’objet dépendants des contextes et non transposables d’un système à un autre, en tout cas non transposables sans adaptation selon les spécificités du contexte (culturel, organisationnel, juridique, etc.). Ce qui signifie que l’on a besoin de données produites en contexte (en France), soit parce que l’on construit des interventions de novo, soit parce que l’on transpose et adapte des interventions mises en place ailleurs. Ce qui incite à être prudent à l’égard des dispositifs clés en main que proposent certains bureaux d’étude

François Alla souligne également la nécessité de disposer de données en vie réelle. En effet, les innovations « de laboratoires » produites dans des contextes extrêmement contraints (essais randomisés, etc.) sont souvent un échec au moment de la mise à l’échelle parce que les conditions dans lesquelles ont été réalisées les innovations sont très éloignées des conditions de la vie réelle en termes de relations entre les professionnels, de financement, d’accompagnement, etc. En France, nous avons du mal à passer du contexte de recherche à la vie réelle ou plus précisément aux multiples dimensions de la vie réelle. Il faut réussir à produire des données probantes qui soient adaptables à la diversité des contextes dans lesquels on souhaite mettre en œuvre les innovations. D’où l’importance, à côté des recherches en laboratoire (research based), de capitaliser sur les innovations produites par les acteurs de terrain comme les collectivités territoriales, les professionnels de santé, les associations, etc. On peut produire de la preuve en laboratoire par la recherche mais on peut aussi produire de la preuve en capitalisant à partir des expériences de terrain (field based). Dans ce cadre, les données produites par ou avec des institutions sont importantes. Les données expérientielles produites par les institutions, les structures et les professionnels qui les composent font en effet partie des données probantes. Les données contextuelles sont également essentielles à la fois pour définir des priorités, pour identifier des leviers sur lesquels agir et pour évaluer l’effet des dispositifs et des mesures qui sont mis en place. Enfin, les institutions sont à la fois une source et un donneur d’ordre important pour réaliser des évaluations contextualisées et en vie réelle. Les institutions sont génératrices potentiellement de données probantes. 

François Alla poursuit son intervention en posant la question de savoir comment générer des données probantes. Si l’on schématise, indique-t-il, il existe deux modes de production des données probantes : la recherche d’une part, et la production de statistique et les évaluations d’autre part, même si la frontière entre les deux est poreuse. Au niveau des systèmes de santé ou des services de santé, qui constituent un des champs de recherche en santé publique, la recherche étudie l’accès aux soins de santé, leur coût et leurs impacts sur les patients et se donne pour objectif d’identifier les meilleures stratégies pour organiser, gérer, financer et fournir des soins de haute qualité, la réduction des événements indésirables et l’amélioration de la sécurité des patients. Ce qui est intéressant dans ces recherches, et cela permet de faire le lien avec les données probantes, c’est leur utilité sociale en plus d’un objectif conceptuel. Ces recherches sont à la fois conceptuelles (elles visent à améliorer le niveau de connaissance) et opérationnelles (elles sont directement ou indirectement utiles à l’action et à la décision)[3]. La Stratégie nationale de santé (SNS) entend d’ailleurs faire de la recherche un instrument d’aide aux décisions politiques en matière de santé. François Alla note qu’il y a là quelque chose de novateur dans le discours institutionnel français car il n’y a pas en effet d’un côté le monde de la recherche et de l’autre le monde de la santé : les deux doivent communiquer dans la mesure où la recherche constitue un outil au service de la santé.

Il évoque ensuite l’état des lieux de la recherche en santé publique et le travail collectif auquel il a participé sur cette question et qui avait pour objectif d’identifier celles et ceux qui produisaient des données et les thèmes étudiés. Ce diagnostic, qui s’insérait dans un objectif à la fois national et européen, a donné lieu à des publications[4]. Il ressort de cette étude que la production scientifique en santé publique est en forte croissance en France (x 3 entre 2005 et 2015) mais qu’elle demeure quantitativement faible par rapport à d’autres pays (elle représente 1% de la production mondiale alors que la recherche en santé en France représente 5% de la production mondiale) : si la France est plutôt bien placée en recherche en santé, elle l’est beaucoup moins dans le domaine de la recherche en services de santé ou de santé de façon générale (clinique ou épidémiologique). Au-delà des aspects quantitatifs, cette étude a mis au jour des décalages entre les thématiques les plus étudiées et les besoins des décideurs. À titre d’exemple, alors que les soins de santé primaires constituent aujourd’hui un enjeu central (avec Ma santé 2022), la plupart des publications continuent de porter sur l’hôpital. La recherche reste ainsi très hospitalo-centrée, à l’image de l’hospitalo-centrisme du  système de santé.

Un autre enjeu, précise François Alla, est de faire de la recherche un levier du processus d’innovation. Il convient de transformer notre système de santé dans sa gestion, sa gouvernance mais aussi d’innover technologiquement et surtout organisationnellement en imaginant différentes façons de gérer un établissement et de s’organiser sur le territoire (pour les soins primaires, entre ville et hôpital). Dans ce processus d’innovation organisationnelle, la recherche se trouve, ou devrait se trouver, à toutes les étapes de l’innovation, c’est-à-dire aussi bien au niveau de la conception de l’innovation, de la viabilité, de l’efficacité et de la mise à l’échelle. Cependant, la recherche est peu mobilisée, en France, par les décideurs dans le processus d’innovation organisationnelle (contrairement à la production de la recherche médicale, par exemple sur les médicaments). La plupart des innovations organisationnelles sont « mises sur le marché », financées et parfois mises à l’échelle sans évaluation préalable. Dans le champ de la recherche en santé publique par exemple, il y a 30 000 actions financées chaque année par les agences régionales de santé (ARS) mais sans pré-requis ni évaluation préalable. Pour décider, on s’en remet au « bon sens », à la croyance en l’efficacité intrinsèque de certains leviers (par exemple, l’intrinsèque bienfait de la prévention) et aux effets de modes sans avoir à faire une démonstration préalable du service rendu à la population, malgré le financement public. C’est le cas par exemple des applications de santé (contre le tabagisme, pour le bien être, le sommeil, etc.) qui sont très nombreuses (plus de 100 000) aujourd’hui sur le marché francophone mais dont une toute petite minorité a été évaluée (à peine 10) alors que certaines d’entre elles ont reçu des financements publics. On est donc loin d’un système efficient. La plupart des innovations organisationnelles voire technologiques dans le domaine de la santé sont diffusées en France sans évaluation préalable. Ce qui pose un problème, d’autant plus important que la plupart de ces interventions sont inefficaces. En matière de prévention par exemple, sur les 30 000 interventions financées chaque année par les ARS, combien sont efficaces ? S’il est difficile de le savoir, les travaux sur la question tendent dans l’ensemble à souligner leur manque d’efficience. François Alla prend ensuite l’exemple des prévention des addictions (tabac, alcool et cannabis) chez les jeunes en âge scolaire sur lesquelles il travaille avec son équipe : selon une revue systématique réalisée il y a quelques années, sur 100 interventions, 30 sont efficaces, c’est-à-dire qu’elles vont réduire la consommation chez les jeunes mais 70 sont inefficaces et 5% sont délétères, c’est-à-dire qu’elles produisent des effets contraires aux effets escomptés. Il évoque également l’exemple de l’évaluation par la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et conduites addictives (MILDECA) de 5 programmes de prévention des conduites addictives chez les jeunes en France : parmi 4 programmes évalués, 2 ont eu des effets positifs mais 2 autres ont généré des effets contre productifs en débouchant sur une augmentation des conduites addictives chez les jeunes qui bénéficiaient des programmes par rapport aux jeunes qui n’en bénéficiaient pas[5]. Ce constat rejoint l’expertise collective de l’INSERM mais aussi les recommandations européennes : la plupart des actions de prévention des addictions chez les jeunes mises en place aujourd’hui sont soit inefficaces, soit délétères.

Qui produit les données de recherche ? Si les organismes de recherche et les universités produisent des données de recherche, François Alla souligne également la place importante des institutions dans la production de recherche en interne, à travers des équipes spécifiques ou des départements (des infrastructures au sein des institutions). En recherche en service de santé par exemple, la plupart de la production de la recherche est réalisée par des institutions plutôt que par des laboratoires de recherche[6]. Les services de santé sont aussi au cœur des préoccupations de certaines institutions intervenant dans le champ de la santé, voire plus précisément des services de santé eux-mêmes : les directions du ministère — Direction Générale de la Santé (DGS), Direction Générale de l’Organisation des Soins (DGOS), Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (DREES), la haute autorité de santé (HAS), l’inspection générale des affaires sanitaires (IGAS), l’assurance maladie (CNAM), les agences sanitaires – Santé Publique France, Agence Nationale de Sécurité Sanitaire (ANSES), Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) – mais aussi certaines agences régionales de santé (ARS) et l’institut de recherche en santé publique (IReSP). Au-delà de ce que produisent les institutions par leur propre force, elles impliquent également des chercheurs en les sollicitant sur un projet ou un programme ou en établissant des partenariats plus formalisés avec une équipe de chercheurs ou une institution. Par institution, précise François Alla, il faut entendre les administrations centrales, les inspections, les agences, les caisses, les structures d’inspection et d’expertises au niveau national ou au niveau des ARS par exemple.

Globalement, si on essaie de dresser une typologie de la recherche produite par les institutions, on retrouve d’une part les enquêtes épidémiologiques et sociales et les états des lieux qui permettent de déterminer sur quoi agir, quelles sont les problématiques de santé prioritaires, quelles sont les populations touchées, etc. Les institutions produisent de nombreuses données de recherche sur ces questions. On retrouve d’autre part les synthèses, les revues de la littérature et les benchmarking, qui permettent d’appuyer les propositions en termes de programme ou de politique en déterminant de quelle façon agir et procéder. On retrouve enfin les évaluations d’interventions ou de politiques publiques qui s’intéressent à ce qui a été fait et à ce que cela produit. Les institutions génèrent donc dans l’ensemble de nombreuses données de recherche contextualisées qui sont publiées sous des formes diverses (documents internes, rapports et autres documents de littérature grise, journaux institutionnels, articles scientifiques, bases de données) et qui constituent une forte valeur ajoutée.

La recherche n’est pas la seule cependant à produire des données probantes. L’évaluation contribue également à la production de données de recherche. François Alla prend l’exemple de la prévention évoqué plus haut : parmi les 30 000 interventions financées chaque année par les ARS, celles qui sont liées à la recherche interventionnelle ne représentent que 10 à 20 projets. Autrement dit, la plupart des interventions ne sont pas réalisées dans un contexte de recherche. Cela pose un véritable problème : on ne capitalise pas suffisamment sur ces interventions et l’on perd ces données (field based) qui sont pourtant d’une grande richesse parce qu’elles sont produites par des acteurs différents et selon des méthodes différentes. D’où l’importance des évaluations utiles qui, lorsqu’elles sont bien menées, permettent de générer de la connaissance en complément à la recherche. Nous avons en France un vrai gisement de données probantes. François Alla relève ici la responsabilité des institutions qui financent et régulent ces interventions mais sans exiger d’évaluations ou d’évaluations capitalisables.

En conclusion de son intervention, François Alla souligne que les institutions sont donc, ou peuvent être, des sources majeures de données probantes et que le rôle des institutions dans ce domaine est d’autant plus important qu’en France peu de données sont produites par la recherche. Il identifie quatre défis importants pour l’avenir :  

 

  • Augmenter les données probantes par la recherche, à travers le renforcement du pilotage stratégique de la recherche (la décision doit s’emparer de la recherche), à travers le soutien à la structuration de la recherche en favorisant notamment la pluridisciplinarité et en augmentant les masses critiques, à travers le renforcement des financements sur appels à projet (va seulement à la recherche clinique), et enfin à travers l’amélioration de l’accès aux données et leur partage (Système national des données de santé – SNDS, Big data).
  • Renforcer les interactions entre institutions et chercheursen prenant le temps d’une acculturation croisée, ce qui ne va pas de soi dans la mesure où en France les parcours entre administration et université sont séparés : à titre d’exemple, seulement 3% des décideurs en France sont titulaires d’un doctorat ou PhD contre 30 % en Allemagne ; le renforcement des interactions entre institutions et chercheurs doit également passer par l’association de la recherche à l’expertise et à l’évaluation, et cela parce qu’une innovation sans recherche n’a aucun sens. Pourtant, en France, on conçoit encore qu’on peut innover dans le domaine de la santé sans impliquer la recherche : aucun chercheur ne siège par exemple dans le comité de pilotage de l’évaluation de l’article 51 pour l’innovation du système de soin ; renforcer les interactions entre institutions et chercheurs implique également de construire des projets partenariaux et collaboratifs et de structurer des liens à travers des chaires, des postes partagés ou alternants (ce qui a fait le succès de la recherche clinique en France avec le statut hospitalo-universitaire), et d’organiser des interfaces (comme le projet de centres d’expertise et de recherche régionaux en sante publique [CERReSP] porté par la DGS, les métiers comme « courtiers en connaissances » au Canada ).
  • Renforcer la mise à disposition, le référencement et la diffusion des données probantes à travers la valorisation des productions institutionnelles sous la forme d’articles dans revues à comité de lecture y compris par le Haut conseil de santé publique ou l’ANSM, mais aussi en favorisant un meilleur accès à la littérature grise et l’ouverture des bases de données.
  • Mieux prendre en compte les données probantes dans le processus de décision : il ne suffit pas en effet qu’une donné probante existe pour qu’une bonne décision soit prise, encore faut-il que la décision repose sur une orientation stratégique et la volonté de s’appuyer sur les données probantes. Il y a ici un travail à faire sur les organisations et les fonctionnements pour lever les freins structurels à l’appropriation des données probantes (g. programme de transfert de connaissances en région). Une meilleure prise en compte des données probantes dans le processus de décision implique enfin un accompagnement pour intégrer les données probantes, pour les rendre compatibles avec un cadre juridique et un système organisationnel donnés.

 

François Alla termine son intervention en indiquant que bien souvent les décideurs et les chercheurs n’utilisent pas les données probantes en arguant du fait « qu’ils n’ont pas le temps ». Or, précise-t-il, on perd du temps à ne pas utiliser les données probantes. Néanmoins, il constate un changement aujourd’hui dans les représentations : il n’est plus tabou aujourd’hui de fonder ses décisions sur des données probantes et de parler de partage et d’échange de données.

 

Questions et échanges avec les participants

 

Albert Vuagnat  (DREES) explique qu’il conçoit le terme « probant » comme donnée qui fait la preuve mais qu’il lui semble en réalité difficile de faire la preuve dans les évaluations. Il demande à François Alla s’il partage cette façon de voir. François Alla répond que la qualificatif « probant » est en fait une mauvaise traduction de l’anglais : probant, c’est la preuve mais ce qui importe c’est l’aspect multidimensionnel, c’est de ne pas réduire la donnée à son efficacité. Lorsqu’on parle d’un programme probant, on sous-entend que le programme est efficace. Si la preuve d’efficacité fait partie du caractère probant, elle ne résume pas la preuve. Il faut également prendre en compte la viabilité : en quoi un programme est-il routinisable ? En quoi peut-il s’intégrer dans les pratiques courantes ? En quoi est-il acceptable et ne heurte pas les valeurs par exemple ? Ce sont là des preuves importantes qu’on ne peut saisir par des méthodes quantitatives. Si l’on s’intéresse par exemple à l’acceptabilité sociale des vaccins et aux hésitations vaccinales, les méthodes qualitatives (entretiens et observation) sont aussi importantes. Les preuves d’efficacité ne sont donc pas suffisantes pour dire qu’un programme ou une politique publique sont probants. Il faut certes qu’ils soient efficaces mais aussi implémentables et utilisables dans le contexte français, efficients et appropriables par les professionnels, et acceptables éthiquement et culturellement. Il faut avoir une vision multivoque de la preuve. On ne peut pas appliquer les modèles de recherche clinique (essais randomisés individuels) aux politiques de santé.

Albert Vuagnat  précise qu’il a bien conscience du fait que son objet de recherche n’est pas l’efficacité thérapeutique au sens clinique du terme mais qu’il peut y avoir d’autres types de recherche qui vont essayer de valider par des mesures objectives ce que l’on formule, qui vont chercher à confirmer que ce que l’on expose ou conceptualise a une validité externe. François Alla rejoint Albert Vuagnat et explique qu’on est là dans une démarche hypothéco-déductive : la preuve est un raisonnement qui doit être confirmé par une documentation expérimentale mais aussi par d’autres modes de documentation issus des sciences sociales qui sont tout aussi solides et sérieux pour comprendre le mécanisme de l’efficacité. Avec la notion de preuve, il y a l’idée de documentation, c’est-à-dire l’idée d’appuyer ses dires sur des données multiples, quantitatives, qualitatives, issues de la recherche comme du terrain.

Jean-Claude Henrard (revue Santé publique) remercie François Alla pour la qualité de son exposé qui montre bien le progrès accomplis depuis 40 ans mais il estime que la présentation est un peu (trop) optimiste quant aux enjeux et aux perspectives. S’il y a eu des progrès considérables en termes d’expertise, Jean-Claude Henrard ne voit guère de progrès dans l’ensemble du système de santé (si tant est qu’il existe véritablement un système). Comment arriver à ce que les données probantes soient utilisées par les décideurs en particulier dans le contexte français qui est marqué par une forte centralité bureaucratique et une vision juridico-administrative ? L’utilisation des données probantes est freinée par de nombreux obstacles d’ordre structurel (fragmentation du système de santé) et organisationnel (façon de fonctionner). De plus, ajoute-t-il, la recherche en santé n’est pas pluridisciplinaire même s’il existe de multiples tentatives comme la Mire (Mission recherche de la DREES). François Alla propose de documenter son « optimisme » : il souligne qu’il y a un changement aujourd’hui dans les représentations des décideurs (dans les collectivités ou au national) : prendre en compte les données probantes dans sa décision n’est plus tabou et c’est devenu quelque chose de légitime voire dans certains cas un argument de communication comme le montrent bien les discours des ministres de la santé depuis trois ou quatre ans. François Alla évoque dans le même sens l’exemple de la ville de Bordeaux qui, pour mettre en place des actions au profit des populations vulnérables au Covid-19, s’est dotée d’un conseil scientifique afin d’appuyer ses décisions sur des données probantes. La volonté des décideurs de s’appuyer sur les données probantes existe aujourd’hui : il y a une prise de conscience du fait que l’on ne peut plus dans le champ de la santé affirmer telle ou telle mesure sans disposer d’un minimum de données. Mais la volonté ne suffit pas et il existe en effet de vrais freins organisationnels. En France on ne sait pas faire avec l’intersectoriel ni avec la territorialisation. Il faut donc arriver à réaliser des transformations structurelles, ce qui est long processus. La création des agences régionales de santé par exemple a été un outil nécessaire mais pas suffisant. Il faut s’appuyer sur des leviers disponibles comme la convention cadre signée conjointement par le ministère de la santé et le ministère de l’éducation nationale ou comme les contrats locaux de santé. Mais l’utilisation des données probantes bute également sur des enjeux économiques et sur les lobbyings qui ne facilitent pas leur utilisation dans les politiques de santé. Enfin, François Alla rappelle la nécessité de construire des formations communes (masters) pour décideurs et chercheurs en santé publique.

Albert Vuagnat demande où retrouver la proportion de décideurs titulaires d’un doctorat à l’étranger ? François Alla répond que la référence figure dans loi sur la recherche.

Julie Micheau (membre du comité éditorial de la RFAS) fait remarquer à François Alla qu’il semble appeler de ses vœux une autre façon de produire de la preuve en matière de recherche sur les programmes de santé publique et qu’il oppose les 1% des ressources affectées à cette recherche au 99% qui serait affecté à la recherche clinique. Julie Micheau demande si l’on ne peut pas émettre la même critique sur la façon dont on procède pour faire de la recherche clinique, Car on voit bien que les crédits de recherche, y compris sur la question de l’efficacité thérapeutique, laissent de côté bon nombre de questions comme celles des thérapeutiques alternatives ou de la relation aux médecins qui font l’objet de peu de recherches. Il y a une façon de consacrer les crédits à la clinique qui laisse de côté d’autres dimensions comme la clinique médico-sociale. François Alla  répond qu’il y a ici un manque de stratégie dans les priorités de recherche et les axes. Ce manque de stratégie s’est donné à voir au moment de la première phase du Covid-19 dans les essais thérapeutiques : on s’est retrouvés avec plusieurs dizaine d’essais concurrentiels et aucun d’entre eux n’a réussi à intégrer le nombre de patients nécessaire car il y avait plus d’essais que de patients. Ce n’est qu’ensuite qu’a été décidé d’adopter une vision plus stratégique sur cette question. Ce manque de stratégie fait également défaut à la recherche clinique. Au-delà de la dimension stratégique, il y a effectivement le modèle biomédical qui rend difficile toute autre recherche sur les alternatives aux médicaments, sur les parcours, etc. Le cadre juridique, financier mais aussi les métiers de la recherche qu’on doit mobiliser ne s’y prêtent pas (absence de poste de sociologue, etc.). La recherche fondamentale doit aussi inclure les sciences humaines et sociales (SHS) : c’est extrêmement important car lorsqu’on construit une organisation nos fondements ne sont pas forcément dans une culture cellulaire mais dans les théories des changements du comportement. Ici les financeurs de la recherche ont un rôle important à jouer pour inclure les SHS dans la recherche fondamentale.

Albert Vuagnat remarque que la recherche thérapeutique est ici évoquée comme le Graal de la recherche en santé. Or celle-ci apporte de la preuve mais ne fait pas avancer la connaissance des mécanismes car il s’agit d’une recherche hyper opérationnelle et pas du tout fondamentale. François Alla  remercie Albert Vuagnat  pour cette remarque pertinente et précise que la recherche thérapeutique constitue un modèle au sens où c’est celui qui est mis en œuvre par la Haute autorité de santé (HAS) dans ses recommandations. C’est donc un modèle qui est très prégnant mais qui est très centré sur les résultats et qui laisse dans l’ombre la question des mécanismes. Le modèle de la recherche biomédicale est pauvre d’un point de vue conceptuel.

Aurore Lambert (RFAS) revient sur la différence établie par François Alla dans son introduction entre utilisateur et producteur des données de recherche et demande s’il intègre les usagers, les destinataires des politiques publiques de santé ? Et si oui comment ? François Alla  répond que dans ses propres recherches les utilisateurs sont plutôt des professionnels (médecins généralistes, sages-femmes, etc.) et qu’il y a un bon transfert de connaissance parce que la recherche est co-construite avec les utilisateurs (institutions, professionnels de santé, parfois collectivités territoriales). D’autres chercheurs procèdent de la même façon avec les usagers (par exemple en recherche clinique sur le VIH). Ces travaux montrent bien que si l’on veut que les résultats de la recherche soient utilisés, utilisables et acceptables, il faut privilégier une démarche de co-construction de la recherche et de partenariat y compris dans conception de la question de recherche. L’exemple du centre DECIFER à Bristol et Cardiff, qui est l’un des grands centres de recherche en santé publique, illustre bien l’intérêt de co-construire la recherche : ce centre qui travaille sur la santé des jeunes a mis en place un comité de jeunes élus qui sont formés et qui représentent les jeunes dans le conseil scientifique. Les jeunes participent à définir et à évaluer les stratégies et les protocoles de recherche.

Aurore Lambert demande si, en matière de stratégie de renforcement du pilotage de la recherche, il est souhaitable de centraliser les travaux de recherche ? François Alla répond que les stratégies sont nécessaires mais n’impliquent pas forcément une centralisation de la recherche. Cela dépend de la nature de la recherche. Dans le cas des essais thérapeutiques Covid par exemple, c’est-à-dire dans un contexte sanitaire d’urgence où les décisions doivent être prises rapidement, il est légitime que la puissance publique intervienne pour prioriser et décider de financer quelques projets. En revanche, il est nécessaire d’avoir une programmation en recherche comme en santé publique, c’est-à-dire une programmation qui associe les financements aux priorités identifiées (de quelles données avons-nous besoin pour répondre à nos objectifs ? etc.). Il faut une stratégie nationale mais aussi une stratégie régionale et locale avec des priorités et des moyens alloués à ces priorités. Cette stratégie ne doit pas être nécessairement centralisée.

Albert Vuagnat demande à François Alla comment il est possible d’articuler le temps long et le temps court ? François Alla répond qu’il ne faut pas considérer que la recherche se résume au temps long et qu’il convient de mobiliser la donnée la meilleure au moment où on en a besoin (avoir la donnée « à temps » même si elle n’est pas toujours parfaite). Par exemple, poursuit François Alla, dans le cadre du programme Cassiopée à Bordeaux, l’ARS pose des questions auxquelles il faut répondre rapidement, qui ne laissent pas le temps pour mettre en place un programme de recherche. Mais il est possible d’y répondre au moins partiellement en réalisant rapidement une revue de littérature ou une étude de cas, ou une modélisation. Il est également possible de segmenter un programme de recherche qui s’inscrit dans le temps long pour disposer de données au fur et à mesure de la recherche. On peut donc répondre à des demandes en temps réel. Il prend l’exemple du programme sur l’acceptabilité vaccinale sur lequel il travaille depuis avril 2020 avec l’ISPED (Institut de santé publique, d’épidémiologie et de développement, programme de deux ans). François Alla explique qu’à chaque fois qu’un décideur pose une question, l’équipe de chercheurs y répond dans la journée à partir des éléments (quantitatifs et qualitatifs) qu’ils ont accumulés jusqu’ici.

Dominique Acker (membre du comité de lecture de la RFAS)  demande s’il existe sur la question des antibiotiques des travaux européens qui prennent en compte la mondialisation des échanges et les imbrications entre santé humaine et animale dans les effets sur les campagnes autour des antibiotiques ? Y’a-t-il des travaux sur les antibiotiques qui prennent en compte d’autres données probantes que celles produites par la recherche clinique ? François Alla précise qu’il ne travaille pas sur les antibiotiques mais qu’il s’agit en effet d’un bon exemple car les antibiotiques posent des questions à la fois biologiques, de pratiques professionnelles, de représentations. Il existe une stratégie européenne sur cette question.

Priscilla Benchimol (Éducation nationale) remercie François Alla pour la qualité de sa présentation et évoque une conférence de Linda Cambon (docteure en santé publique Centre Inserm – Université de Bordeaux) dans laquelle celle-ci avait également abordé le fait que certaines actions en prévention peuvent avoir des effets délétères. Des études ont-elles été menées sur ce sujet ? François Alla  répond que cela rejoint la question du lien entre les connaissances existantes et leur utilisation. Ce qui pose la question de savoir comment changer les comportements. Il y a des leviers inefficaces qui sont délétères et des leviers efficaces qui ne sont pas utilisés. On connaît aujourd’hui les interventions qui sont délétères, les données sont nombreuses : il n’y a donc pas besoin de faire de la recherche sur cette question. En revanche la recherche devrait plutôt s’intéresser à ce qui fait que les décideurs ne prennent pas en compte ces données. On observe de ce point de vue un manque d’acculturation des décideurs à différents niveaux. Il faut également noter que les bonnes mesures sont également empêchées par les lobbies et les conflits d’intérêt. François Alla prend l’exemple d’un site d’information publique sur les risques de perturbateurs endocriniens destiné aux jeunes parents[7]. Ce site, qui a été financé dans le cadre du plan santé environnement, préconise aux parents, lorsqu’ils achètent des produits cosmétiques pour bébé, de vérifier la composition des produits car certains sont dangereux. Or cette préconisation est inefficace (les étiquettes des produits sont illisibles) et source d’inégalité (sa réussite dépend de la littératie des parents). La vraie responsabilité publique serait d’interdire les produits dangereux et de ne pas renvoyer les individus à leurs propres ressources.

 

 

[1] https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/publications/revue-francaise-des-affaires- sociales/article/agenda


[2] http://www.publisocial.fr/qui-sommes-nous


 

[3] Voir sur ce point la contribution de François Alla et Geneviève Chêne dans Questions de santé publique, n°28, 2015 (https://www.iresp.net/wp-content/uploads/2018/10/IReSP-QSP-n–28.pdf)

[4] Cf. la contribution de François Alla et Daniel Benamouzig dans Questions de santé publique, n°33, 2017 (https://www.iresp.net/wp-content/uploads/2018/10/IReSP-n-33.Web_.pdf)

[5] https://www.drogues.gouv.fr/actualites/une-evaluation-mesurer-lefficacite-reelle-programmes-de-prevention-conduites-addictives

[6] Voir sur ce point :  https://www.iresp.net/ressources/outils/#haut

 

[7] https://www.agir-pour-bebe.fr/fr/repenser-ses-habitudes-de-course-pour-reduire-lexposition-aux-substances-chimiques

Dossier du Conseil de l’enfance et de l’adolescence « Les enfants, les écrans et le numérique » – adopté le 6 mars 2020

Dossier du Conseil de l’enfance et de l’adolescence

« Les enfants, les écrans et le numérique »

Le Conseil de l’enfance et de l’adolescence du HCFEA présente ici le dossier réalisé au cours de l’année 2019 sur les relations entre les enfants, les écrans et le numérique. Les membres du Conseil ont choisi de centrer leurs propositions de politique publique sur les progrès dans la prise en compte, par les institutions et les professionnels de l’enfance, du vécu et de l’expérience des écrans et du numérique par les enfants et les adolescents.
Les usages des écrans se sont imbriqués dans la plupart des activités de la vie quotidienne des enfants, des adolescents et de leurs parents. Les écrans semblent, en effet, irrévocablement ancrés dans les foyers et, simultanément, leur place, leurs usages, leurs fonctions et leurs effets évoluent.
Dans la période récente, le thème des rapports des enfants au numérique a fait l’objet de nombreuses publications. L’actualité législative (projet et proposition de lois) et intellectuelle sur cette préoccupation démontre une maturation dans la prise de conscience collective des enjeux et de l’urgence d’un renouvellement des approches.
Il s’agit ici d’apporter une contribution supplémentaire dans le paysage des récents rapports abordant différentes facettes de la problématique des relations des jeunes aux écrans et au numérique. C’est pourquoi, ce dossier ne vise pas à répéter ce que les récents rapports sur les enfants et le numérique ont déjà formulé. Il ne s’inscrit pas non plus dans une contribution au soutien aux familles pour appréhender le rapport de leurs enfants aux écrans. Enfin il n’expertise pas les questions médicales notamment liées à l’exposition aux ondes électromagnétiques, à la lumière bleue ou aux émissions radioélectriques, ailleurs soulevées.
Les parents sont les premiers éducateurs au numérique, en particulier auprès des tout-petits. Le conseil de l’enfance s’associe à la mobilisation et aux initiatives des réseaux d’entraide, des acteurs de l’accompagnement des parents et des organisations familiales relativement à la « parentalité numérique », notamment sur la nécessité de : « favoriser l’implication de tous les parents vers un usage responsable du numérique, leur redonner confiance et conforter leur rôle des parents, ne pas les culpabiliser et s’interroger sur leurs propres pratiques. Éviter de nouvelles inégalités culturelles et éducatives et privilégier une démarche préventive dès les premiers usages, favoriser le lien intergénérationnel et s’inscrire dans des dispositifs existants de proximité ».
Dans ce contexte, pour le Conseil de l’enfance et de l’adolescence, l’enjeu est de veiller à ce que la puissance publique garantisse une réponse adaptée et mesurée face à la fréquentation des écrans et des outils numériques en terme de développement, de protection et de droits des enfants.